臨床基本功：抗凝藥合并大出血的預防與處理在抗凝治療中

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在抗凝治療中，如何妥善預防和處理大出血事件是每個臨床醫師都需要掌握的基本功。臨床中常用的方法有哪些，應如何選擇呢？中國醫學科學院阜外醫院楊艷敏教授為我們介紹了抗凝藥合并大出血的預防與處理策略。
客觀認識抗凝治療的出血風險
1.出血風險高的患者抗凝治療獲益更大
一項納入182678例出院房顫患者的注冊研究結果顯示，抗凝治療在降低卒中風險中的獲益遠遠高于其出血風險的損失。

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圖1瑞典醫院出院房顫患者注冊研究結果
2.高出血風險不能視為抗凝禁忌，應積極篩查并糾正可逆性的出血危險因素
2017中國心房顫動患者卒中預防規范：
?出血風險增高者亦常伴栓塞風險增高，若患者具備抗凝治療適應證，出血風險亦高時，需對其進行更為審慎的獲益風險評估，糾正出血風險的可逆性因素，嚴密監測，制定適宜的抗凝治療方案；
?這些患者接受抗凝治療仍能凈獲益，不應將出血風險增高視為抗凝治療的禁忌證。
2020ESC/EASTS房顫管理指南：
?高出血風險患者接受抗凝治療仍能凈獲益，不應將出血風險增高視為抗凝治療的禁忌證；
?HAS-BLED評分是動態的，需要定期重新評估，得分高（≥3）可幫助識別高危患者并應對其由更頻繁的隨診。
出血危險因素管理和抗凝策略選擇
1.房顫患者出血管理——可逆因素的糾正
?需抗凝的房顫患者保持良好的血壓控制具有重要意義；
?若應用華法林，需密切監測，盡量提高治療窗內時間范圍（TTR）；
?避免不恰當地合用NSAIDs或抗血小板藥物，若為必須則盡量縮短合用時間；
?杜絕酗酒情況；
?改善肝腎功能；
?糾正貧血及血小板異常；
?個體化措施預防出血（PPI ，易出血部位手術矯治）；
?仔細評估不可糾正的出血風險，必要時改變抗凝策略，如藥物的選擇及劑量的調整、隨訪間期的縮短等。
2.抗凝治療需評估房顫出血并糾正危險因素
表1可糾正和不可糾正的出血風險因素

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GARFIELD-AF是全球最大的前瞻性房顫注冊研究，發現血壓控制不佳顯著增加房顫患者卒中及大出血風險。
3.抗凝相關消化道出血風險控制：治療消化道原發疾病，避免出血誘因
消化道出血約占抗凝治療出血事件40% ，因此需要格外關注：
?治愈消化道疾病：胃十二指腸潰瘍；
?消化道腫瘤篩查或結腸鏡檢查排查消化道疾病；
?個體化劑量；
?避免出血誘因：藥物及非藥物（飲酒等）；
?胃黏膜保護劑（PPI）。
4.抗凝藥物優選新型口服抗凝藥（NOAC）
NOAC在療效上不劣于或優于華法林，更重要的是，它有降低大出血風險的傾向，可顯著降低所有顱內出血的風險。
5.根據腎功能選擇合理NOAC劑量

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圖2不同肌酐清除率下的NOAC劑量調整
*高出血風險患者2x110mg#可能適用其他劑量減量標準（體重<60kg ，伴隨有效的P-Gp抑制劑治療）；
$滿足下列三項中的2項使用2x2.5mg：年齡≥80歲，體重≥60kg ，肌酐≥1.5mg/dL（133mmol/L）：橙色箭頭表示慎用（達比加群用于中度腎功能不全， FXa抑制劑用于重度腎功能不全，依度沙班用于“超常規”腎功能）