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臨床基本功：抗凝藥合并大出血的預防與處理( 二 )


6.根據肝功能選擇NOAC合理劑量：Child-Pugh評分
表22018EHRA指南推薦Child-Pugh評分進行藥物劑量調整和種類調整

臨床基本功：抗凝藥合并大出血的預防與處理
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7.NOAC減量指導
表32020歐洲房顫指南推薦的NOAC劑量調整

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8.特殊情況參照血漿水平和凝血功能評估
NOAC一般無需常規監測凝血指標 ， 也不應根據凝血化驗指標進行劑量或服藥間隔的調整 。 特殊情況下需要凝血指標化驗 ， 例如急診出血/栓塞、急診手術、肝腎損害、藥物過量/相互作用） 。
出血事件的評估和處理
1.出血后 ， 首先進行出血嚴重程度評估
在最初的評估過程中 ， 應該收集生命體征和實驗室檢查結果 ， 著重關注病史和體格檢查 ， 以確定發病時間 ， 出血部位 ， 出血嚴重程度以及是否出血：
?應及時評估血流動力學不穩定 ， 并經常重新評估 。 嚴重出血的患者 ， 無論是否存在無血流動力學不穩定 ， 都需要密切監測 ， 理想情況下在急診或危重癥患者中進行 。
?臨床醫生應該注意合井癥和伴隨治療 ， 這些合并癥也可能導致出血或改變其管理（例如抗血小板治療 ， 血小板減少癥 ， 尿毒癥或肝病） ， 并適當管理 。
?額外的考慮因素包括最后一次抗凝藥服用時間以及是否有意或無意過量 。

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圖3出血嚴重程度評估和定義
2.大出血管理

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3.非大出血管理

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4.滋擾性出血管理
研究表明 ， 滋擾性出血對大出血沒有預測價值 ， 與卒中/SSE事件無關 。
表4指南推薦的滋擾性出血管理

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總結
?客觀認識抗凝出血風險；
?出血風險高并非抗凝禁忌 ， 多數出血危險因素是可逆及可控的；
?加強高危患者的管理 ， 個體化選擇藥物種類及劑量；
?掌握出血并發癥的處理原則 ， 及時糾正；
【臨床基本功：抗凝藥合并大出血的預防與處理】?出血控制后需重新評估抗凝可能性 ， 最大限度造福于患者 。