前列腺突入膀胱（IPP）對術后切緣陽性與控尿功能恢復的影響前言機器人輔助腹腔鏡及腹腔

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前言
機器人輔助腹腔鏡及腹腔鏡前列腺根治性切除術（LaparoscopicRadicalProstatectomy,LRP）是治療局限性和局部進展期前列腺癌的重要方法。前列腺突入膀胱（IntravesicalProtrusionofProstate ， IPP）是LRP術中面臨的困難局面，可能會對多個手術步驟造成影響：首先，突入膀胱的前列腺腺體會影響術者判斷膀胱頸的界限和輸尿管管口等重要解剖標志；其次，突入膀胱腺體的遮擋會造成膀胱后壁的離斷困難，進而影響術者尋找輸精管和精囊；另外，突入膀胱腺體和體積巨大的前列腺膀胱頸口一般較大，吻合張力大，大部分患者需要膀胱頸口重建。既往臨床研究結果提示， IPP與手術時間延長、出血量增加及圍手術期并發癥比率增高等有關，另外IPP可能會對LRP術后控尿功能恢復造成負面影響。

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圖1前列腺突入膀胱的核磁表現

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圖2IPPL：冠狀位測量突入膀胱的前列腺組織頂點至膀胱基底部的垂直距離
IPP對前列腺癌患者術后控尿功能的影響分析
我們前期的回顧性研究[1]結果提示IPPL（見圖2）對前列腺癌術后早期控尿功能恢復情況有比較重要的意義，對于前列腺明顯突入膀胱的前列腺癌患者，術前應充分向患者及家屬交待術后發生控尿功能延遲恢復的風險。
IPPL引起控尿功能延遲恢復的主要原因包括：
1.對于前列腺明顯突入膀胱者，保留膀胱頸部較為困難，對于尿道內括約肌的破壞相對較大，影響患者在LRP術后保持足夠尿道內壓力；
2.在大體積前列腺及前列腺明顯突入膀胱的患者中，出現膀胱出口梗阻及膀胱功能失調的患者比率明顯升高，此類患者術前即有可能存在膀胱過度活動，而術后膀胱不穩定及不自主收縮會造成膀胱內壓力異常升高，進而導致尿失禁；
3.IPPL與前列腺體積（PV）明顯相關，巨大體積的前列腺會導致手術空間狹小，對術中保留神經血管束及保留功能性尿道長度均會產生影響，而神經血管束損傷及功能性尿道長度缺損也是引起患者術后控尿功能延遲恢復的重要因素。
我們在研究[1]中根據不同的IPPL將患者分為兩組（B1組：前列腺無明顯突入膀胱， IPPL＜5mm；B2組：前列腺明顯突入膀胱， IPPL≥5mm），研究IPPL對RP術后控尿功能恢復的影響。

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圖3不同IPPL與RP術后控尿功能恢復的KM曲線圖
此外，表1對前列腺癌術后可能影響控尿功能恢復的原因進行了單因素及多因素的分析。
表1腹腔鏡根治性前列腺切除術后尿失禁恢復的單因素及多因素分析

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IPP對前列腺癌患者術后發生切緣陽性的影響分析
切緣陽性（PSM）可能發生在前列腺尖部、基底部、兩側葉、后部及前部，其中前列腺尖部發生比率最高；基底部切緣陽性（PBSM）發生于前列腺與膀胱的剝離面，與LRP術中離斷膀胱頸步驟有關，而IPP會增加此手術步驟的操作難度。
我們的一項回顧性研究[2]探討了IPPL與LRP術后PSM及PBSM的相關性，結果表明術前MRI測量的IPPL是PBSM的獨立危險因素，但并不是PSM的獨立危險因素。研究結果提示，對于前列腺明顯突入膀胱的前列腺癌患者，特別是局部晚期（cT≥T3）前列腺癌患者，術前應充分向患者及家屬交代術后基底部切緣陽性風險，必要時術后加用輔助外放療等輔助治療。