哈爾濱門診特殊疾病最新政策解答匯總 _門診

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問題1：姜女士想了解門診特殊疾病申報流程是怎樣的?
答：門診特殊疾病申報流程共分3步。
第一步：準備材料。社會保障卡或醫保電子憑證;住院病歷首頁及出院記錄(均需蓋醫院專用章);診斷書(蓋醫院專用章);一寸近期彩色照片三張。
※溫馨提示※：惡性腫瘤患者需提供病理報告單;血液〈腹膜〉透析需提供腎功能化驗單;器官移植需提供完整病歷及手術記錄，上述申請材料均需蓋醫院專用章。
第二步：申報備案。在工作日期間，參保人員本人根據病情需要到門診特殊疾病定點醫療機構申報，醫生根據參保人員申請病種填寫《哈爾濱市基本醫療保險特殊疾病門診治療信息備案表》，醫院醫保辦按照申報病種進行系統備案認定，認定成功后，申報醫院作為本人門診特殊疾病治療定點醫院。
第三步：享受待遇。申報成功后，參保人即可持社保卡到本人門診特殊疾病定點醫院進行門診治療，結算費用時，發生符合醫保范圍內的費用由統籌金按規定比例支付，剩余部分由個人承擔。
重性精神病人藥物維持治療的患者成功辦理門診特殊疾病備案后，憑醫囑直接到本人重性精神病人藥物維持治療門診特殊疾病定點醫院和慢性病定點藥店購藥。
糖尿病胰島素治療患者成功辦理門診特殊疾病備案后，憑醫囑直接到糖尿病胰島素治療門診特殊疾病定點醫院和慢性病定點藥店購買胰島素。
【醫保小常識】
【哈爾濱門診特殊疾病最新政策解答匯總】門診特殊疾病都包括什么病種?門診特殊疾病總共包括9種：(1)惡性腫瘤;(2)尿毒癥透析;(3)器官移植術后抗排異治療(肝、腎、肺、心臟移植);(4)血友病;(5)系統性紅斑狼瘡;(6)再生障礙性貧血;(7)肺結核;(8)重性精神病人藥物維持治療;(9)糖尿病胰島素治療。
問題2：40歲的姜先生，參加哈市職工醫保，于7月1日認定了門診特殊疾病糖尿病胰島素治療，在慢性病定點零售藥店購買胰島素藥品，藥店工作人員說這個藥每盒58元，是乙類藥品，需要個人先自付20%，姜先生買了1盒，醫保報銷41.76元，姜先生自己承擔16.24元，姜先生問是如何算出來的?
答：這個問題分兩步進行計算。第一步，姜先生先承擔所買的藥品是乙類藥品，按政策規定，乙類藥品要先自付20%的，那么，姜先生就要先自付20%，即58元的20%，是11.6元( 58元×20%=11.6元);第二步，減去乙類自付11.6元后，剩余46.4元，再按90%報銷，這就是姜先生最后醫保能報銷的金額41.76元(46.4元×90%=41.76元)，和個人全部負擔的金額16.24元[先行自付(58元×20%=11.6元) 政策范圍內個人負擔部分(46.4元×10%=4.64元)，合計16.24元] 。
【醫保小常識】
什么是甲類、乙類藥品?在了解這個問題之前，大家要先知道“醫保報銷是有范圍的”哦!醫保部門規定了藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍，俗稱“三個目錄”，參保人發生的費用屬于“三個目錄”內的，醫保按規定給予報銷;“三個目錄”以外的，醫保不予報銷。“三個目錄”中的藥品目錄分為甲類藥品和乙類藥品，甲類藥品是全部納入醫保報銷范圍，然后按醫保規定支付比例報銷;乙類藥品先由參保人自付一定比例后，再按醫保規定支付比例報銷。這就是上述問題中，姜先生先行自付乙類自付20%后，再按規定的90%報銷的原因。
問題3：參保居民張先生于2020年認定了門診慢性病精神分裂癥(慢性期)，一直享受待遇，聽說今年政策變了，那他需要辦理什么手續?怎么買藥啊?
答：從今年7月1日開始，原門診慢性病精神分裂癥患者全部并入門診特殊疾病重性精神病人藥物維持治療管理了，并且不用辦理任何手續，即可憑醫囑到本人重性精神病人藥物維持治療特殊疾病定點醫院門診或慢性病定點藥店享受相應待遇。因此，張先生不需要辦理任何手續。
【醫保小常識】
精神分裂癥與重性精神病是個什么關系?精神分裂癥是一種精神疾病名稱，而重性精神病包括六類精神疾病：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發育遲滯伴發精神障礙。從病種上看，精神疾病的保障范圍明顯擴大了。
問題4：退休職工潘女士，于7月1日認定了門診特殊疾病血友病，在本人特殊疾病定點醫院門診購藥結算時總費用1276元，他了解到買的兩盒藥品，一盒420元(甲類藥品)，一盒856元(乙類藥品，個人先自付20%，)，醫保報銷1027.46元，潘女士自己承擔248.54元，潘女士問是如何算出來的?
答：這個問題分兩步進行計算。
第一步，潘女士購買的甲類藥品420元，不需要個人自付，100%給予報銷，所購買的乙類藥品856元，需按政策規定要先自付20%，即171.2元(856元×20%=171.2元);
第二步，乙類藥品856元減去先自付171.2元后剩余684.8元，再加上甲類藥品420元，按退休職工住院報銷比例，即93%給予報銷，這就是潘女士最后醫保能報銷的金額1027.46元。即，(420元 684.8)×93%=1027.46元;
潘女士個人負擔的計算方法：潘女士個人全部負擔的金額由其購買乙類藥品負擔的20%和按退休職工住院個人負擔的7%構成。即，(856元×20%=171.2元) 政策范圍內個人負擔部分77.34(420元 684.8)×7%=77.34元)，合計個人負擔248.54元。
【醫保小常識】
2022年7月1日起，我市將血友病納入職工醫保門診特病治療范圍，政策范圍內相關治療費用按相應醫院的住院比例予以報銷，待遇標準由慢性病的年報銷2400元，提升到了最高可以達到職工年度最高支付限額。同樣納入職工門診特殊疾病管理的病種還有系統性紅斑狼瘡和再生障礙性貧血，待遇標準也得到了極大的提升。