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醫生|關于抗抑郁藥治療雙相抑郁，精神科醫生到底在糾結什么？

醫生抑郁癥雙相障礙情感障礙

醫生|關于抗抑郁藥治療雙相抑郁，精神科醫生到底在糾結什么？

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醫生|關于抗抑郁藥治療雙相抑郁，精神科醫生到底在糾結什么？

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醫生|關于抗抑郁藥治療雙相抑郁，精神科醫生到底在糾結什么？

【醫生|關于抗抑郁藥治療雙相抑郁，精神科醫生到底在糾結什么？】
抗抑郁藥是否適用于治療雙相情感障礙 ， 何時使用 ， 如何使用 ， 長期以來一直存在很大的爭議 ， 并時常作為精神學科會議討論的辯題 。

現有證據總結

本文總結了2019年秋季ASCP精神藥理學關于這個備受爭議話題最重要的相關決策 。 關于使用抗抑郁藥治療雙相情感障礙中的爭議源于20世紀70年代和80年代 ， 主要針對的是三環類抗抑郁藥 。 當時 ， 在臨床治療時發現一種現象 ， 一些雙相障礙抑郁患者在服用抗抑郁藥后 ， 躁狂的發作比預期要來得更快 ， 而且后續躁狂發生的頻率更頻繁 。 這種癥狀被視為一種醫源性現象 ， 一些臨床醫生將這一癥狀現象稱為抗抑郁藥物的不良反應 ， 但問題的是 ， 如何確定其性質 ， “明確”其由抗抑郁藥物引起 ， 還是僅僅反映雙相障礙抑郁疾病自然進程的情緒發作 。 根據STEP—BD研究顯示 ， 相比于沒有聯用抗抑郁藥 ， 在使用心境穩定劑的基礎上 ， 聯用抗抑郁藥并沒有帶來短期較好的療效 ， 也沒有導致心境不穩 。 對于使用抗抑郁藥 ， 長期可能會導致躁狂的加速復發 ， 其數據主要來自丙米嗪等老藥 ， 幾乎沒有研究探討與使用現新型抗抑郁藥時 ， 疾病的縱向過程 。 迄今為止 ， 討論雙相障礙抑郁患者轉躁風險規模最大(包括來自51個試驗的超過10000名受試者)的mete分析顯示 ， 當僅考慮隨機數據對照研究時 ， 雙相障礙抑郁患者在服用抗抑郁藥期間出現轉躁的風險約為12%(所有前瞻性研究約為14% ， 僅回顧性試驗高達31%) 。 這組前瞻性研究12%的轉換率與STEP—BD研究中觀察到的僅使用心境穩定劑從抑郁轉向狂躁/輕躁的風險為10.7% ， 沒有太大差別 。 Sidor等人發現 ， 抗抑郁藥相關心境轉躁的傷害需治數(NNH)達可 200 。 他們的薈萃分析也顯示 ， 抗抑郁藥對雙相抑郁癥的療效被低估 ， 抗抑郁藥相關心境轉躁的傷害需治數（NNH）為29 。 下表是支持、反對及使用抗抑郁藥治療雙相障礙抑郁的觀點一覽表 。
基于現有的證據表明 ， 平均來看 ， 使用抗抑郁藥對雙相障礙抑郁患者既無益處也無害處 ， 也就是說 ， 對于大多數抑郁雙相患者來說 ， 使用抗抑郁藥治療很可能是在浪費時間 。 然而 ， 在短期或長期內 ， 臨床醫生還是傾向于使用它們治療雙相障礙抑郁 ， 臨床使用等級甚至高于FDA批準的治療方案(如奧氟合劑、奎硫平、魯拉西酮或卡利拉嗪) ， 這樣的做法與循證醫學存在沖突 。
處理辦法


從更深的層面來看 ， 雙相情感障礙的診斷本身并不能提供足夠的信息來決定是否使用抗抑郁藥 。 這類似醫生診斷癌癥 ， 上呼吸道感染 ， 頭痛之后 ， 仍需要了解更多信息才能選擇適合患者病情的藥物 。 在治療可識別的雙相情感障礙亞組經驗中 ， 證明了使用抗抑郁藥物效果更好 。 例如 ， 雙相II型(相對于雙相I型而言)抑郁、非快速循環、純抑郁（相對于混合發作而言）、以及既往沒有酒精使用障礙史等的雙相障礙抑郁患者來說 ， 更適合服用抗抑郁藥 。 于長期使用 ， 那些在最初開始使用抗抑郁藥療效很好 ， 對比那些使用后療效一般或者無效的患者可能相對更適合 。 也許從這場辯論中最嚴肅的信息是是許多臨床醫生所感受到的挫敗感 ， 因為他們希望得到【雙相抑郁癥到底應該怎么治療】明確而簡單的指導 ， 而這種指導卻不存在 。 目前我們需要認識到兩個現實：①使用抗抑郁藥治療雙相障礙抑郁 ， 缺乏真實療效（而不是誘發心境不穩）可能是目前面臨的最大挑戰；②由于缺乏大規模、可復制的實證研究 ， 尤其是針對新藥 ， 很難簡單概括 ， 抗抑郁藥作為一類藥物治療雙相障礙抑郁是究竟有益、有害還是無功無過 。 對于是使用單胺類抗抑郁藥；還是FDA批準的四種抗抑郁治療手段；亦或是一種新干預手段 ， 如普拉克索 ， 主要還是取決于根據患者的具體情況而定 ， 例如患者既往對特定藥物治療的反應 。 最重要是系統和仔細的檢測患者的癥狀 ， 包括識別所有抑郁癥患者的躁狂癥狀 。 如果患者當前存在躁狂或輕躁狂的癥狀 ， 那么使用抗抑郁藥物似乎不合適；一旦判斷其療效不足 ， 應減停使用 。 臨床醫生需要充分了解雙相情感障礙多變的性質 ， 并根據患者癥狀的變化靈活變換 ， 及時調整治療方案 。 來源于：Goldberg JF Nierenberg AA Iosifescu DV. Wrestling With Antidepressant Use in Bipolar Disorder: The Ongoing Debate. J Clin Psychiatry. 2021 Jan 19;82(1):19ac13181. doi: 10.4088/JCP.19ac13181. PMID: 33471445.