臨時拼湊的問題機組帶著思想包袱飛行、調度室胡亂指揮——結果:POM!

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中國民航(CAAC)飛翔紅五星標志
1969年11月15日11時41分,一架隸屬于中國民航蘭州管理局第八飛行大隊的伊爾-14T型運輸機(編號618,1960年從捷克斯洛伐克進口,至事發時機齡9.5年,屬于中年機)從武漢王家墩機場起飛,該機執飛的是從蘭州東崗機場經停西安西關機場、武漢王家墩機場至南昌向塘機場的貨運包機任務 。機上一共有6名機組成員、即左座機長、右座副駕駛、領航員、報務員、機械教員和見習機械師 。

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武漢王家墩機場俯瞰,此時機場已經廢棄并在拆除中,拍攝:XUZ

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中國民航裝備的伊爾14,照片中還夾雜著一架蘇聯空軍的伊爾14和兩架中國民航的里2

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中國民航裝備的伊爾-14T貨機,和客機最大的區別是機身左后部開有大型艙門
從蘭州至西安、從西安至武漢的兩個航段飛行都十分順利,武漢至南昌是本次飛行的最后一個航段,當天武漢至南昌的天氣情況為:10各層積云云高1000~2000米,1000米以下有少量的碎云,風向240°,風速每小時30千米,天氣適航 。

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本廠長繪制的中國民航618號伊爾-14T貨機二視圖
不過這套機組是個存在極大安全隱患的機組——
首先,這套機組并不是老搭檔,而是為了這次飛行臨時從四個固定機組中抽調拼湊起來的,除了機長和報務員原是一個機組的,副駕駛和領航員分別來自不同的機組,機械教員和由其帶教的見習機械師來自第四個機組,他們平時雖然都在第八飛行大隊,但分屬于不同的中隊,除了全體大會上可能會相遇打個招呼(甚至有可能招呼都沒機會打)外少有交流,導致彼此之間互不熟悉,這樣的機組在配合度上肯定不如磨合已久的老搭檔,這是隱患之一 。
其次,新老搭配嚴重失衡,機長雖然是第八飛行大隊的資深機長,但是他長時間飛的是西北和新疆航線,已經有兩年沒有飛這條向東的航線了;副駕駛、領航員、報務員和見習機械師都是剛進飛行隊不久的“新兵蛋子”,從來沒有飛過這條航線,對這條航線并不熟悉,這是隱患之二 。

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本廠長繪制的中國民航618號伊爾-14T貨機細節1

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本廠長繪制的中國民航618號伊爾-14T貨機細節2
最后,這套機組的思想問題比較嚴重,1969年處在向大三線疏散的特殊歷史時期,6名機組成員中(包括機長在內)4名的(原本隨單位的)直系親屬因戰備需要,被強制疏散到大三線地區,親人骨肉面臨的長期分離使得這4名同志的精神和情緒都受到了不小的影響 。嚴格來講,這是一套并不適合上天的機組搭配,但是在特殊的時代背景下,就將這么一群人硬湊在一起還送上了天 。
618號機從武漢起飛后爬升至2400米的云上高度飛行,起初一切順利,領航員按照規定每過一個規定航路點就向地面匯報飛機的飛行高度、飛行狀態、地速、風速風向等數據以及預計抵達目的地的時間以便讓目的地機場做好接機準備 。12時03分,618號機機組報告過浠水,飛行高度2400米,云中飛行,地速每小時340千米,高空風向240°,風速每小時30千米,預計12時47分抵達南昌,民航江西省局調度室表示收到并指示飛機下高度至1800米 。
12時22分,機組和南昌向塘機場塔臺建立聯系并報告“飛行高度1800米,云層可見,預計12時48分抵達南昌,請求下降高度 。”

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南昌向塘機場一角
南昌向塘機場調度室在雷達沒有識別飛機,沒有確切掌握618號機具體航跡和位置的情況下輕率的同意了機組下降高度的請求,先是在12時23分批準飛機降高度至1500米,隨后又在12時31分再度批準飛機降高度至900米 。可問題是,誰也沒有注意到當時飛機尚未飛過的航線上還有一片平均海拔804米、最高海拔1148米的山區!而且他們也并不知道,618號機此時已經偏離航線達7公里了 。
在沒有核對618號機航線,不知道618號機所處確切位置的情況下,心大的民航江西省局調度室和向塘機場調度室依舊按照618號機機組報出的地速以及風向風速、按照航圖上標定的航路來測算618號機的可能位置 。12時38分,調度室估算618號機已經飛出了航圖上標明的標高508米的太平山區范圍,因此再度指令機組下降至600米高度,機組回復:“收到” 。
【伊爾14T貨機細節 CA1969起飛沒有】這成了618號伊爾-14T飛機留下的最后音訊 。
3分鐘后的12時41分,中國民航蘭州管理局第八飛行大隊618號伊爾-14T型貨機在向600米的高度穿云下降的過程中毫無征兆的一頭撞上了位于向塘機場西北方向45千米處、一座海拔841米的太平山(屬于江西省境內的九嶺山區,主峰最新海拔測量高度1320米,為著名道教圣地)山峰山腰處,飛機隨即解體并爆炸,殘骸順著山腰一路滾下山腳,形成了一條長達700多米的殘骸帶,飛機殘骸在當天下午被巡山的民兵發現并上報 。機上6人全部遇難,無一生還,釀成一等飛行事故 。

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江西太平山山區
接手調查工作的調查組當天晚上進駐向塘機場,第二天前往墜機現場,飛機已經支離破碎并被燒得面目全非,駕駛艙儀表板被完全燒毀,無法辨認,但幸運的是從墜機現場找到了機組攜帶的航行地圖,雖然邊緣過了火但總體完整,不影響判讀 。
經過調查,調查組先后排除了飛機機械故障、燃油質量、通訊不暢、機組空中失能、外力襲擊導致飛機墜毀的可能性,最終調查集中到機組操作和地面調度指揮兩個方面 。
在調查組提交的初步調查報告中,將618號機太平山空難的原因總結了三點直接原因和三點間接原因 。

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江西省西北部地形圖,綠色區域就是太平山所在的九嶺山區
直接原因為:
1、指揮調度的錯誤 。
民航江西省局調度室和向塘機場調度室不認真了解航路天氣實況,又未明確掌握飛機的位置,先后三次指揮飛機下降到安全高度以下飛行,導致飛機撞山 。
2、618號機機組對航線地形不熟悉 。
618號機機組在飛行前沒有進行充分的準備,飛行中在間斷可見的碎云中飛行狀態、不清楚飛機的精確位置,導致飛機偏航7公里的情況下盲目聽從調度指揮下降到安全高度以下飛行,導致飛機撞山 。
3、航線圖上的太平山標高嚴重有誤 。
618號機組和調度室所用的航行圖上,太平山的標高為508米(這個高度是民國時期抗戰后的1946年或者是建國初期測量的),而實際上太平山當時主峰海拔已達841米(如今已經“長”到1320米),誤差高達333米,而618號機機組和調度員都不掌握這個最新高度,令機組和調度員都產生了嚴重的誤判 。

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本廠長繪制的中國民航618號伊爾-14T貨機細節3

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本廠長繪制的中國民航618號伊爾-14T貨機細節4
間接原因為:
1、民航蘭州管理局第八飛行大隊對飛行人員的政治思想工作嚴重不到位 。
在618號機的6名機組中,有4人存在不同程度的思想包袱,因為他們的家屬由于戰備需要疏散到大三線導致他們骨肉分離,產生了一定的現實思想問題,而第八飛行大隊的政工干部沒有注意到這種思想包袱,導致飛行員背著思想包袱飛行 。
2、民航蘭州管理局第八飛行大隊對飛行機組的調配存在問題 。
618號機機組是臨時從4個機組中抽調人員組成的,其中4人是新同志 。機長雖然經驗豐富,但已經兩年沒有執飛這條航線了 。機組在飛行前又沒能進行充分的飛行準備,使得機組在航線生疏、技術力量薄弱、準備工作又不充分的情況下執行這次航班任務 。
3、民航江西省局管理存在問題 。
江西省局領導對調度室個別調度員存在的嚴重違規違紀指揮的現象聽之任之,沒有采取措施進行批評教育 。導致部分調度員在引導指揮航班方面隨心所欲、胡作非為 。
最終調查組提出了三條教訓:
1、要求各飛行大隊加強飛行人員的政治思想工作 。尤其是特殊時期的人員政治思想工作,各級政工干部應深入到飛行的四個階段中去,充分發動群眾,開展群眾性的思想互幫互助,及時發現飛行人員的思想包袱,確實弄清、正確引導、努力解決 。切實做到不讓飛行人員帶著思想包袱飛行 。
2、各飛行大隊應認真做好飛行組織工作 。對新航線和間斷時間較長的航線應選派有經驗的機組執飛,注意新老機組成員和技術力量的搭配 。各級領導要親自組織飛行前的各項準備工作并檢查落實情況,做到沒有準備不飛,沒有把握不飛 。
3、飛行指揮人員和飛行人員對航站區域和航線兩側各25公里以內的地形特點及障礙物標高要做到心中有數 。對某些未經實測地區的山高不可盲目相信 。在飛行實施中嚴格按照飛行條例和機場使用細則的規定實施正確的指揮和飛行 。任何時候都要確切掌握飛機的位置,在間斷能見的情況下,要嚴格按照儀表飛行規定認真執行,禁止盲目下降高度 。
618號機性能數據:
機型:伊爾-14T貨機
乘員:機組4人
長度:21.31米
翼展:31.7米
高度:7.8米
空重:11650千克
最大起飛重量:16500千克
最大商載:3050千克
發動機:兩臺AⅢ-82T氣冷雙排星形活塞發動機,單臺1900馬力 。
經濟巡航飛行速度:358千米每小時
最大商載航程:600千米
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