病歷書寫制度病歷書寫制度最新 _知識經驗

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1、病歷書寫規范是規范病歷書寫的要求，病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
2、計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。
4、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
5、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
6、關于病歷的其他要求。
7、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
8、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
9、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
10、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
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