假票據醫保如何檢查北京市醫療收費票據真偽怎么辨別 _經驗分享

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打擊“假病人”“假病情”“假票據”欺詐騙保行為，是基金監管工作的一項長期艱巨的重要任務。“三假”問題涉及醫療機構、參保人員、經辦機構多個方面，背后利益復雜，隱蔽性強，監管難度大，工作中稍有疏忽，容易造成醫保基金流失。日常工作中，醫保經辦機構是如何對“假票據”進行初步分析，醫療機構需要做的一些應對措施有哪些？這篇文章進行了解讀，希望對醫院進行合規醫保收費以及相關醫學文書及票據的管理有所啟示。
“假票據”的分類
“假票據”一般包括三類：
第一類是假發票假病歷，參保人通過非法途徑制作假發票及假病歷，到經辦窗口進行報銷騙取醫保基金；
第二類是真發票假病歷，部分醫療機構為獲取不法利益，與參保人合伙共同行騙，為參保人提供虛假病歷資料，真實發票騙取醫保基金進行利益分成；
第三類是真發票真病歷。
情況一
【假票據醫保如何檢查北京市醫療收費票據真偽怎么辨別】一種情況是參保人利用社保系統全國未聯網，無法核實重復繳費身份，在多地重復參保，住院費用現金進行結算，出院后在經辦窗口提供異地已經報銷的發票及住院病歷，二次報銷騙取醫保基金。
情況二
另一種情況是參保人已經由第三方責任賠償或工傷賠付情況，重復提供電子醫療費用發票進行報銷騙取醫保基金。
工作實踐中一方面由于紙質醫療票據的印制由財政部門監制，防偽性能較弱，且各地紙質醫療票據的格式不統一，工作人員很難辨別票據真偽；另一方面部分醫療機構和參保人員內外串通，提供虛假病歷，開具真發票，聯合騙取醫保基金，進一步加大了醫保基金監管的難度，致使一些不法分子利用虛假票據騙取醫保基金的案件時有發生。

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“假票據”，醫保如何檢查？
情況一：假發票假病歷
假發票假病歷，一般采取直觀法就可以初步判斷發票的真假，醫保經辦機構工作人員在受理醫療費用報銷時，當著提供票據人的面就醫療發票票面直觀地審查，從中發現不實和疑點，與提供票據的當事人對質，采用這種辦法是因為偽造的單據容易在票面上露出蛛絲馬跡，能及時查明問題或發現可疑線索，是實踐中最常用的一種方法，注意把握以下幾點：
一是審核醫療票據要素是否完整。審查票據首先要審查上列要素是否齊全，主要是兩大類，一是基本票面要素：
財政票據名稱、財政票據監制章、票據代碼、票據號碼、交款人統一社會信用代碼、交款人（單位或個人）、校驗碼、開票日期、二維碼、項目名稱、數量/單位、金額（元）、金額合計（大寫）/（小寫）、備注、收款單位（章）、復核人、收款人等；二是其他信息，業務流水號、病歷號、住院號、住院科別、住院時間、預繳金額、補繳金額、退費金額、醫療機構類型、醫保類型、醫保編號、性別、醫保統籌基金支付、其他支付、個人賬戶支付、個人現金支付、個人自付、個人自費、個人賬戶余額、就診記錄號、商保統籌支付、公務員補助等信息進行核實。
如發現缺少部分要素特別是無姓名無印章等，應詢問提供票據人“此票是否醫療單位出具？”、“為何要素不齊？”、“為何未到定點醫療機構進行住院？”進一步佐證發票的真實性。
二是審查是否使用過期票據及印章。近幾年，部分醫院醫療機構進行改制或法人變更，對醫院名稱進行變更，單位更改名稱后，立即啟用新發票和印章，而有的單位仍使用原發票和印章。如當事人提供的票據是原發票和加蓋原印章，應詢問當事人所提供票據的真正來源，查明是否乘有關單位對廢發票管理不嚴之機偽造單據，工作人員可通過國家醫保服務平臺及天眼查詢醫療機構變更情況進行佐證，如當事人承認票據來源不當可以認定是假發票，如當事人不承認票據有假，則可作為疑點進一步審查。
三是函詢法審查醫療發票存根。醫療發票一般由醫療單位開具三聯單，被治療人、財務、存根各執一聯，而且衛生部門規定對治療憑證一般保存在三年以上，因此，如果當事人提供發票屬實，必定可在相應的治療單位找到相應的發票存根。經查如無相應存根或發票號碼，發票印章與發票存根相同的“大頭小尾”票據，說明當事人所舉發票是假的或有部分不實，一般可以發票存根為準，否認虛假偽造部分。

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情況二：真發票假病歷
真發票假病歷主要是非定點醫療機構，伙同參保人，變造虛假住院資料，提供住院發票與參保人聯合騙取醫保基金，這類發票大多現金結算，看似手續齊全，資料完整，隱蔽性更強，加大了工作人員的審核難度，工作中稍有不慎，很容易審核過關，造成醫保基金流失，在審核中要更加謹慎，主要是審核住院病歷的邏輯關系。
首先要核對病歷資料治療人姓名，處方計價金額與發票是否相符，兩者的日期是否吻合（一般日期相同或處方日期稍前），然后要仔細核對記載被治療人性別、年齡、單位、職業、住址與提供票據人的基本情況是否相符，防止冒名頂替；其次審查病歷邏輯審核，對住院費用清單，出院記錄，病案首頁，門（急）病歷及檢查報告單、長期醫囑、臨時醫囑、手術記錄、麻醉記錄等信息進行邏輯核實，如果出現明顯的邏輯錯誤，應視為假發票。
情況三：真發票真病歷
目前，絕大部分醫療機構已經全面推行醫療收費電子票據，醫療收費電子票據具有出票速度快、準確率高以及覆蓋全面、發票真實等特點，但是由于電子票據可以無限次下載打印，容易出現重復報銷的問題，工作人員在對電子發票進行審核時，在對電子發票、病案首頁、費用清單等原始材料初步判斷的基礎上，應進一步函詢參保人工作地醫保局或工傷保險部門，核實是否已經進行報銷，如果已經報銷，則可告知其不能進行二次報銷，并將此項報銷事項內部工作人員進行通報，納入報銷預警事項，防止其再次申報。

假票據醫保如何檢查 北京市醫療收費票據真偽怎么辨別

假票據醫保如何檢查北京市醫療收費票據真偽怎么辨別