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惠州市2022年第一期普通話水平測試新型冠狀病毒感染流行病學史問卷
日期：體溫：口正?？诎l燒℃
姓名：聯系電話：身份證號碼：
1、疫情期間您有到過以下地方嗎?
○有(口國內中高風險地區口港澳臺)
○都沒有
2、疫情期間您有接觸過以下地方來的人員嗎?
○有(口國內中高風險地區口港澳臺)
○都沒有
3、疫情期間近十四天您有境外旅居史或與境外歸國人員有密切接觸史嗎?
○有（哪些國家）○沒有
4、疫情期間您接觸過新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)嗎?
○有○沒有
5、疫情期間您有無家庭或辦公室等小范圍內出現2例及以上發熱和/呼吸道癥狀的病例?
○有○沒有
6、疫情期間您有沒有發熱或咳嗽或感冒等不適?
○有(具體是:口發熱口咳嗽口乏力口呼吸困難口腹瀉/嘔吐)
○沒有
我保證，上述內容屬實（如有隱瞞，將承擔法律責任） 。
簽名：
請如實填寫此表，現場確認及考場報到時交工作人員(未填表者不能參加本次
次現場確認及測試) 。
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