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珠海市學校(幼兒園)師生員工健康信息承諾書
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返校時,要求師生員工提交《珠海市學校(幼兒園)師生員工健康信息承諾書》
基本信息:
姓名: 性別: 年齡:
學校: 部門/班級: 家庭住址: 聯系電話:
健康情況
序號
指標
具體情況
1
申報人仍在疫情防控重點地區或中高風險地區(含境內外) 。
是□ 否□
2
申報人近14天內有國外旅居史,未按照有關規定落實防控措施 。
是□ 否□
3
申報人近14天內到過疫情防控重點地區(含陸地邊境口岸城市)或中高風險地區,或有國外旅居史,未按照有關規定落實防控措施 。
是□ 否□
4
申報人近14天內接觸過疫情中高風險人員或確診人員 。
【珠海市學校招聘校醫最新 珠海市學?!?/strong>是□ 否□
5.
申報人正在實施集中或居家隔離醫學觀察 。
是□ 否□
6
申報人有發熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀 。
是□ 否□
7
申報人為新冠肺炎病例、疑似病例或無癥狀感染者,正接受治療或醫學觀察 。
是□ 否□
8
申報人共同生活的家庭成員近14天內到過疫情防控重點地區(含陸地邊境口岸城市)或中高風險地區,或有國外旅居史,未按照有關規定落實防控措施 。
是□ 否□
9
申報人共同生活的家庭成員有發熱、干咳、氣促等癥狀,且未排除新冠肺炎 。
是□ 否□
申報說明
1. 以上健康情況中,若所有指標均為“否”,即符合返校條件 。
2. 本卡由學校在開學前發放給全體師生員工填寫(建議電子形式),開學前兩天由學校回收,并確定返校名單 。
3. 不符合返校要求的,由學校相關負責人反饋給教職工,班主任反饋給家長,并做好登記、上報和追蹤 。
申報承諾
以上信息均如實填寫,如有隱瞞,愿意承擔一切后果,特此承諾!
申報人: 申報人監護人:
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