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意外事故報告單
年月日
意外事故報告單
科室 簽
報告者 章
于月 日 發生（）意外事故 ， 特此報告 。
發生地點
發生日期年月日 □上午□下午時 分
受傷者姓名 科性別
出生年月日年 月 日年齡歲
受傷者地址
【事故經過報告怎么寫】受傷者家屬
受傷部位
受傷程度
預定痊愈日期
預定恢復工作日期
醫院名稱
預計醫藥費保險關系
事故狀況描述
事故原因說明
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