如何書寫一份入院記錄 _如何

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在我們去醫院就診的過程中，醫務人員會對我們的信息進行采集然后書寫一份入院記錄，那么一份完整的入院記錄應當包括哪些部分呢？
方法/步驟1首先是患者的一般項目，包括姓名、職業、年齡、婚姻狀況、出生地、現住址等信息，病史陳述者及可靠程度，入院時間及記錄時間。
【如何書寫一份入院記錄】2其次是主訴，即患者此次就診最主要的癥狀或體征及持續的時間，語言簡練，最多不超過20個字。
3現病史，圍繞主訴展開的描述，應當按著班次疾病的發生及發展展開描述，現病史是住院病歷書寫的重點。
4還有就既往史和個人史及婚姻史，女性患者還應當涉及到月經史等信息
5體格檢查主要應當涉及各個系統的回顧、有無異常
6專科情況，主要記錄與本專科有關的體征
7輔助檢查應當按檢查的時間順序記錄，包括患者入院24小時內完成的血、尿常規及其他實驗室檢查。若外院的檢查應當標注名稱、檢查號和時間。