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老江|肝癌5年等來了醫學的進步，他說：人在，日子就會越來越好

來源：上海東方肝膽外科醫院
作者：伍路
當我們告訴一名病人，你的腫瘤不適合切除時，我們在談論些什么？
常常覺得，作為一名醫生，自己有點矛盾。一方面，提供盡可能專業、理性的服務，是我唯一的執業目標；另一方面，我時常陷入一種熱血的狀態，希望窮盡所有手段，獲得超出預期的治療結果。
2016年5月中旬，我見到了老江。他是一名典型的湖北中年男性形象（45歲），中等身材（173公分），體型適中（50公斤）。家里有一兒一女。女兒是武漢一所大學畢業，剛參加工作。兒子在讀大學，已保研。兒女上的學校都很好。老江夫妻供兩個小孩讀完大學，算是看到了勝利的曙光。如病人妻子所講，“辛苦一輩子，剛到開始享福的時候”。在我們湖北的小縣城或者小鎮上，這樣的家庭很常見。
老江當時的病情概括如下：有慢性乙型肝炎病史、但沒有治療過。2016年5月初外院腹部增強CT診斷右肝巨大肝癌（15公分）伴左側子灶，認為無法手術切除。病人和家屬都不愿意放棄，到我們醫院就診。5月20日我院肝臟增強磁共振考慮“左肝子灶”實際上是左肝血管瘤。遂收住院，擬手術切除。

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確實是巨大肝癌，累及右半肝和左內葉。完整切除腫瘤需要做標準的肝右三葉切除術，才有希望達到根治性切除的目的。由于腫瘤負荷的原因，肝移植術和局部消融明確不合適。肝右三葉切除術又叫極量肝切除，切除的肝臟體積常高達85%。顧名思義，術中任何一點額外的肝臟損失，就可能帶來剩余肝臟體積不足、肝功能衰竭的后果。這種手術有點像走鋼絲，術中術后稍有不順利，病人就可能把命撂在醫院里。
該談的都談了。談到最后，歸結為一個問題，“如果是醫生的家人，會怎么選”。我告訴她，就算是我的家人，我也不敢說一定會拍板做這個手術。醫生的思維方式有點像圍棋棋手，即“未慮勝，先慮敗”。假設做完右三葉切除術后發生肝衰，怎么辦？很可能要做挽救性肝移植。那時會涉及到高額的費用和能否快速匹配到肝源的巨大壓力。有什么辦法可以降低術后肝衰的概率呢？比較成熟的辦法之一是通過門靜脈栓塞術（PVE）栓塞門靜脈右支，誘使肝左外葉快速增大。同時栓塞腫瘤供血動脈（TACE）抑制腫瘤生長。這不是一個完美的辦法，在等待肝左外葉長大的過程中，腫瘤可能發生轉移，喪失手術機會。
經過幾天的考慮，老江一家拒絕了一期手術切除，決定采取PVE術和TACE術來博取一個相對安全的根治性肝切除術的機會。
老江的門靜脈存在解剖變異，門靜脈的左內葉支和門靜脈右支共干。這樣要栓塞的門靜脈支特別粗大。因此我們采取了分步栓塞的辦法。PVE術后肝左外葉體積從350ml增加到600ml，腫瘤也沒有發展。

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△門靜脈的左內葉支和門靜脈右支共干

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△PVE術后
萬事俱備，我們向手術室要了個正臺，由閻振林教授親自主刀。從2016年8月13日上午9點開始，直到下午4點結束，做了一個標準的肝右三葉切除術。術后閻振林教授疲倦又滿足的講“開這種大手術真是累得醫生折壽”。大家都笑了，每個人都能聽出他話里高興和自豪的職業滿足感。
術后三天左右出現了少量的膽漏、肝創面感染。我叫了超聲，在超聲引導下往肝創面放了引流管。我搬個小凳子坐在病人床邊，拿甲硝唑反復沖洗，直到清洗液清亮。每天上午沖洗一次，下午沖洗一次，三天后肝創面長好了。術后第七天病人順利出院。