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老江|肝癌5年等來了醫學的進步，他說：人在，日子就會越來越好( 二 )


病理顯示，大肝癌周邊有多枚子灶。這些子灶肉眼是看不到的。如果做一期肝切除，術者難免會存一點多保留肝臟的意圖，很可能就會有部分小瘤灶成為漏網之魚。
術后一個月時復查各項指標都很好。我認為我們做了一個正確的臨床決策。很慶幸我們選擇了這個手術方案。
這種有挑戰性的手術是很花精力的，有點超出我們的承受能力范圍了。但作為醫生，很難對可以提高療效的辦法選擇漠視。當病人給予信任時，醫生常常會一頭扎進去，克服一個個微小的困難，以期取得超出預期的療效。
最開始開展PVE、ALPPS這些橋梁式術式時，醫院內部有過不同聲音，認為不應該讓這些手術難度大、風險高的病人占據過多精力。把有限的醫療資源拿來治療更早期的肝癌病人，更加符合成本-效益學的原則。這個爭議在我院嘉定院區開始運營后戛然而止。我們的醫療資源一下子擴張了兩倍。人力、物力都允許我們做更多有挑戰性的工作。
術后四年內總體有驚無險。肝臟磁共振看到過一個可疑小病灶影，MRCP看到膽總管內可疑占位，后來都被證偽了。我給老江設計的復查方案是每三個月做一次肝臟磁共振，每半年做一次胸部CT。
這四年里老江的生活發生很多改變。兒子參加了工作，去了著名的“鵝廠”。老江辦病退后，自己去廣東做點小生意。老江一家很符合我們湖北省勞務輸出大省的定位。
2019年，老江肺內出現了一個半公分的小結節，性質不清。肝內沒有復發病灶。多學科會診后給的意見是縮短復查時間，改為每3個月復查一次。彼時我在美國進修，我們通過微信詳細討論了肺部結節的處理思路。老江一家采納了這個意見。
2020年農歷新年前一周，老江過來我的門診復查，這次老江的兒子陪他來的。肺部結節稍微增大，異常凝血酶原繼續升高。PET-CT證實肺部結節是轉移瘤。肝內沒有復發灶。
我們計劃春節后對肺轉移瘤做治療。沒想到老江回老家后，影響全世界的COVID-19爆發了。疫情期間治療不便，老江開始吃索拉菲尼，手足反應太重而停藥。四月份疫情緩解，老江過來做了放療。復查后肺轉移瘤縮小至1/3，腫瘤標記物降到正常水平。
2021年8月底，侖伐替尼進了醫保。我第一時間告訴老江，讓他去當地醫院開了侖伐替尼。
這五年時間，老江不僅積累了“積糧防饑”的物質基礎，也等來了新的藥物。
討論完復查結果，我和老江拉了會家常。老江的表兄弟，也查出來肝癌，瘤子不大，當地醫院建議開刀，但他沒有接受。半年左右腫瘤進展去世了。
我沒有見到該名病人的資料，不好置評。就問他有何感想？老江告訴我，人在，日子就會越來越好。病退之后，老江領上了退休金。隨著異地轉診、醫保支付范圍擴大，看病的開銷變小了。手術后老江很快恢復了工作，收入穩定。家里兩個小孩，都工作自立了?，F在有錢、有時間、有藥，老江對未來很有信心。
我很受觸動。出于行醫和臨床科研多年養成的習慣，我通常用已有的循證醫學證據或經驗來做臨床決策。老江的話提醒了我，我們的時代是一個科技高速發展的時代，要用發展的眼光來思考問題。
2016年是肝癌的變局之年。PD-1和侖伐替尼在肝癌上的初步數據都很亮眼，隱現曙光。但彼時我仍想不到，我們在短短五年間，得到PD-1、PD-L1、侖伐替尼、多納非尼等肝癌新藥，然后迎來國產替代和集中采購帶來的親民低價。
時間真的是醫生和病人最好的朋友。
當我們談論肝癌根治性切除時，我們談的實際上是一個類似于“戴維斯雙擊”的生存獲益。病人建立了慢病管理意識。通過抗病毒治療、戒酒、健康飲食保護肝臟、延遲腫瘤復發。通過定期復查，及時發現腫瘤復發。初診時的中晚期肝癌，復發時可能是早期肝癌。這五年里，國家、社會、家庭和個人都在進步。多了五年，等到了新藥，等到了降價，是趕上了社會和醫學的好時候。