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套管|聚焦臨床丨盲法橈動脈穿刺，深度解析！( 二 )


為什么不能大幅度調整穿刺方向？如果以大角度調整后擊中動脈，針芯很容易處在動脈壁附近位置，相當于打靶打在較低環數位置，外套管和動脈成大角度，置管會出現困難。
在調整穿刺方向時，每次退針一定要退到皮下，否則插入過深一直在動脈的平面以下是不會擊中動脈的?？梢酝ㄟ^超聲來觀察自己的進針是否過深來糾正錯誤的操作習慣。
皮膚松弛的、動脈易滑動的要用食指按壓住搏動的動脈，穿刺針擊中后見到針尾部有血液流出放松手指，再進行下一步操作。
有些體型偏瘦、血壓高的患者，肉眼都能觀察到橈動脈搏動，只需觸摸近心端搏動點，遠近兩點一線即為穿刺方向。穿刺多易成功。
對于無法觸摸到動脈搏動的患者可選用解剖穿刺法。解剖穿刺法是根據經驗選擇大概的穿刺點位置，應用微調三針法穿刺，直到穿刺成功。這種情況下更適合應用超聲定位。超聲是血管穿刺的利器， 看到搏動形態或應用彩色多普勒觀察血流，看下PW圖像，有動脈波形即可確認動脈。
對于置管困難的情況我們有何策略和方法呢？
穿刺針針芯和外套管有2~3 mm的距離，所以針芯進入血管后，看到針芯尾部血液流出不必著急，將針整體放平，再前進放平后繼續前行2~3 mm，這樣做的目的是保證外套管也進入血管內。如果針芯尾部還有血液流出，說明針芯和外套管都在血管內，退出針芯即可置管成功。
如果尾部血液停止流出，可以退出針芯，如果外套管有血液流出，則置管成功。如果無血流流出，再后退外套管，有血液流出則置管可成功。若還是沒有血液流出，則可以放回針芯，應用微調三針法，直到針芯見血后再放平置入2~3 mm一直有血液流出，置入外套管。重復以上操作步驟直至置管成功。
操作時間過長會導致針尾部很快充滿血液無法觀察血液流出情況以致無法確認針芯是否在血管內。針尾部充滿血液后可以在拔出針芯后在套管尾部接上5 ml注射器來判斷外套管的位置。注射器好處是可以容納多余的血，也可以將血液推回動脈內。但不能認為動脈血是抽出來的 一定是快速流出來的。一旦不暢或者緩慢抽出就代表外套管不在血管內，很可能是在血管旁。
在臨床工作中初學者可以在抽血氣的時候通過置入20 G穿刺針導管來抽血樣，可以增加操作練習機會。
橈動脈盲探穿刺的具體操作流程
完整的操作具體包括穿刺五要素：穿刺點、穿刺方向、穿刺角度、穿刺深度、穿刺速度。
1、穿刺點的選擇
腕橫線橈骨莖突旁橈動脈搏動最清楚處；一般選擇在橈骨莖突近端1 cm處；橈側腕曲肌肌腱和橈骨頭之間；因為該部位橈動脈的走行較直且相對表淺，穿刺容易成功，而且分支相對較少，誤入分支血管的幾率較小。

套管|聚焦臨床丨盲法橈動脈穿刺，深度解析！
文章插圖

2、穿刺的方向
朝著動脈行走向心方向穿刺；向前進針針尾內有鮮紅血液回流，表明套管針針芯進入了動脈；適當降低穿刺針與皮膚的角度，再進針2 mm，目的是讓穿刺針的外套管進入動脈內；
①如仍有鮮紅血液回流，表明套管針完全進入了動脈。略退出針芯，置入外套管；
②如無，退出針芯，出現回流表明雖然針芯穿出動脈內但外套管仍然在動脈內，置入套管針
③退出針芯，仍無回流表明針芯和外套管都在血管外，將外套管后退，血液回流，置入套管針；
④退出針芯，無回流，退外套管也無回流，表明穿刺失敗，重新穿刺。
3、穿刺的角度
套管針與皮膚一般呈30°~45°角；針的角度越小，可能穿刺針芯進入動脈的點越靠近近心端，針走的距離越長，但是越容易置管。