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圖5-6 （CT平掃肺窗顯示，同一結(jié)節(jié)較5個月前增大）
肺結(jié)節(jié)的評估
■ 定量預(yù)測模型
肺結(jié)節(jié)的初始評估應(yīng)該利用臨床特征、影像學特征以及定量模型來確定惡性概率。根據(jù)惡性概率再決定進一步的處理方式，包括CT監(jiān)測或組織活檢。
目前沒有哪種定量預(yù)測模型優(yōu)于其他模型，但所有模型都結(jié)合了臨床特征與影像學特征來估計惡性概率，常用的定量模型包括Brock模型[5]和Herder模型[6]。
Brock模型的變量包括：年齡、性別、有無肺癌家族史、有無肺氣腫、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)是否位于肺上葉、結(jié)節(jié)類型、結(jié)節(jié)數(shù)量及有無毛刺征。
不同于其他模型，Bcrock模型將結(jié)節(jié)衰減情況（實性、磨玻璃、部分實性）作為能影響惡性風險的變量。腺癌更可能表現(xiàn)為亞實性和部分實性結(jié)節(jié)，因此Brock模型中的腺癌比例較高，與其他模型相比有獨特優(yōu)勢。
Herder模型的變量包括患者和結(jié)節(jié)兩部分特征，患者特征包括年齡、當前或既往有無吸煙史、既往有無胸外惡性腫瘤病史，結(jié)節(jié)特征包括結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)是否位于肺上葉、有無毛刺征以及PET-CT結(jié)果（無代謝活性、低代謝活性、中等代謝活性和高代謝活性）。
由于Herder模型納入了PET-CT結(jié)果，后者能夠通過標準攝取值（SUV）來衡量良惡性病變，因此用于進一步評估惡性風險較高人群的惡性腫瘤風險。
■ 實性結(jié)節(jié)的評估流程
BTS指南根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)（實性或亞實性結(jié)節(jié)），分別給出了相應(yīng)的評估和處理建議，評估指標包括結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)大小以及定量模型等。
有明確良性特征（如錯構(gòu)瘤、典型肺裂周圍結(jié)節(jié)）或結(jié)節(jié)較小（直徑＜5 mm或體積＜80 mm3）的實性結(jié)節(jié)患者，一般無需CT監(jiān)測或進一步處理。

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圖7 （左圖：典型肺裂周圍結(jié)節(jié)；中間圖：非典型肺裂周圍結(jié)節(jié)；右圖：非肺裂周圍結(jié)節(jié)）
對于結(jié)節(jié)較大（直徑＞8 mm或體積＞300 mm3）的實性結(jié)節(jié)患者，需要通過Brock模型評估惡性風險。當惡性風險較高（＞10%）時，再利用Herder模型進行進一步惡性風險評估，以決定后續(xù)處理方式。
當結(jié)節(jié)大小介于兩者之間（直徑5-8 mm或體積80-300 mm3）時，則需要通過CT監(jiān)測評估結(jié)節(jié)的惡性風險。具體流程見下圖。

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圖8 （實性結(jié)節(jié)評估流程圖）
直徑≥6 mm或體積≥80 mm3的實性結(jié)節(jié)患者，需要在基線評估3個月后復(fù)查CT，如體積倍增時間（VDT）＜400天或發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長的明確證據(jù)，則需要采取進一步措施明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。
對于直徑5-6 mm的實性結(jié)節(jié)患者，一般在基線評估1年后復(fù)查CT，根據(jù)結(jié)節(jié)大小變化或VDT決定后續(xù)處理方式。
結(jié)節(jié)體積穩(wěn)定的患者無需后續(xù)處理，而結(jié)節(jié)直徑穩(wěn)定的患者需要在基線評估2年后復(fù)查CT，如結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定可停止CT監(jiān)測。具體流程見下圖。

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圖9 （實性結(jié)節(jié)CT監(jiān)測流程圖）
■ 亞實性結(jié)節(jié)的評估流程
實性結(jié)節(jié)的評估說完了，咱們再來看看亞實性結(jié)節(jié)怎么處理，其與實性結(jié)節(jié)相比有何不同。
直徑＜5 mm或4年間大小穩(wěn)定的亞實性結(jié)節(jié)患者無需后續(xù)處理，相反則需要每3個月復(fù)查胸部CT評估結(jié)節(jié)變化。
如結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定，需要進一步利用Brock模型評估結(jié)節(jié)的惡性風險，并且根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)變化以及患者意愿決定后續(xù)處理方法。
如結(jié)節(jié)增長或形態(tài)發(fā)生變化（如新出現(xiàn)實性成分），則考慮外科手術(shù)切除或非手術(shù)治療。具體流程見下圖。

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