實性|肺結(jié)節(jié)是惡性還是良性？3張流程圖總結(jié)了！各鄉(xiāng)鎮(zhèn)|新冠|義縣|新冠疫苗|疫

什么樣的結(jié)節(jié)惡性可能性大？需要多久復查1次CT？什么時候需要活檢明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，甚至直接手術(shù)切除？
自從低劑量CT掃描的普及，越來越多的人開始“被發(fā)現(xiàn)”自己肺上長了一個或多個結(jié)節(jié)。在腫瘤發(fā)病率逐年上升的時代背景下，許多人為此茶飯不思、寢食難安。
肺上長了結(jié)節(jié)是不是就意味著自己得肺癌了？答案當然是否定的。
其實，肺結(jié)節(jié)不僅困擾著患者和家屬，同時也是臨床醫(yī)生，尤其是呼吸科醫(yī)生和胸外科醫(yī)生需要面對的問題。
很多患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的時候沒有任何癥狀，是CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)的。這個時候我們需要思考，什么樣的結(jié)節(jié)惡性可能性大？需要多久復查1次CT？什么時候需要活檢明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，甚至直接手術(shù)切除？
《英國醫(yī)學雜志》[1]圖文并茂地給大家總結(jié)了肺結(jié)節(jié)的評估流程及處理方法。這篇臨床實踐指南以英國胸科協(xié)會（BTS）2015年發(fā)表的肺結(jié)節(jié)評估指南[2]為藍本，同時參考了美國弗萊施納學會（Fleischner Society）2017年發(fā)表的偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)的評估指南[3]。
干貨滿滿，一起來看！
基本概念
究竟什么是肺結(jié)節(jié)？只要肺上長了東西就是肺結(jié)節(jié)？
當然不是。
肺結(jié)節(jié)的影像學定義是被肺實質(zhì)完全包圍、界限清楚且直徑≤30 mm的病變。
直徑＞30 mm的病變是腫塊而非結(jié)節(jié)，其惡性概率顯著更高。
偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)則是指偶然發(fā)現(xiàn)且沒有相應(yīng)體征和癥狀的肺結(jié)節(jié)。有時會發(fā)現(xiàn)偶發(fā)性多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，此時診斷性評估針對主要類型或最可疑的結(jié)節(jié)（如最大或在生長的結(jié)節(jié)）。
結(jié)節(jié)的形態(tài)分為實性或亞實性，亞實性結(jié)節(jié)可進一步分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（無實性成分）和部分實性結(jié)節(jié)（含有磨玻璃成分和實性成分）（見下圖）。

文章插圖
圖1-3 （圖A為實性結(jié)節(jié)；圖B為部分實性結(jié)節(jié)；圖C為純磨玻璃結(jié)節(jié)）
肺結(jié)節(jié)的病因
咱們回到一開始的問題，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就意味著得肺癌？顯然不是。
柳葉刀發(fā)表的一項研究[4]結(jié)果顯示，由于CT掃描的普及，肺癌僅占偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)病因的1%。下表列舉了肺結(jié)節(jié)的常見病因。
表1 肺結(jié)節(jié)的常見病因
需要指出的是，由于研究人群和所用確診方法的差異，各研究關(guān)于各病因的估計發(fā)生率存在很大的差異。
由于肺癌在惡性腫瘤中死亡率高，很多患者診斷時已經(jīng)是晚期，因此，對于肺結(jié)節(jié)的患者需要評估其有無惡性風險，根據(jù)惡性風險的高低決定是否采取進一步診斷和治療措施。
肺結(jié)節(jié)大小的評估
【 實性|肺結(jié)節(jié)是惡性還是良性？3張流程圖總結(jié)了！】多項研究表明，結(jié)節(jié)大小是惡性腫瘤的獨立預測因素，結(jié)節(jié)越大，惡性腫瘤的風險越高。
此外，肺結(jié)節(jié)大小的變化也是預測惡性腫瘤的重要指標，評估體積倍增時間（volume doubling time，VDT）有助于預測肺結(jié)節(jié)的惡性概率。
傳統(tǒng)用于評估結(jié)節(jié)大小的指標是直徑，一般通過影像學測定結(jié)節(jié)的長徑和短徑，以兩者平均值的取整毫米數(shù)作為直徑。
由于肺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)各異，這種測定方法判斷結(jié)節(jié)大小可能存在很大的偏差，因此，BTS指南更推薦肺結(jié)節(jié)體積作為結(jié)節(jié)大小的評估指標。
目前有多種軟件可以計算被篩選出的結(jié)節(jié)的體積大小，被稱為半自動體積分析（見下圖），體積增長超過25%被認為是有意義的。

文章插圖
圖4 [半自動體積分析顯示，肺結(jié)節(jié)從5個月前的172mm3（上圖）增長至351mm3（下圖）]

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