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附件1
陜西省申請認定教師資格人員體檢表
資格種類：學科：
姓名

性別

出生
年月日
免冠正面一寸
彩色白底證件
照片
身份證號

民族

婚否

聯系電話

工作單位或
畢業學校

現住所及通訊處

既往病史
性傳播性疾病、皮膚病、心臟病、腎炎、肝炎、關節炎、哮喘、癲癇、結核、
精神病等（以上請本人如實填寫，對應處劃“√”，并寫明患病時間。）
確認簽名：日期：20年月日
五
官
科
眼
視力
左
辨色

醫師簽字
右
矯正
視力
左
其他
眼病

右
耳
聽力
左米
耳疾

醫師簽字
右米
口鼻
嗅覺

鼻及鼻竇

口吃

咽喉

唇顎

門齒

顏面部

其他

外

科
身高
公分
體重
公斤
醫師簽字
淋巴

皮膚

四肢

甲狀腺

關節

胸廓

外貌
異常

脊柱

平跖足

其他

內

科
血壓
千帕毫米汞柱

醫師簽字
心率
（次）/分

發育及營養
狀況

肺及呼吸道

心臟

腹部B超
肝

脾

神經及精神

其他

心電圖

醫師簽字
化驗檢查
（另附化驗單）
血液

化驗員簽字
尿液

化驗員簽字
申請幼兒園
教師資格
淋球菌
梅毒
（另附化驗單）
滴蟲
外陰陰道念珠菌

醫師簽字
胸部X線

醫師簽字
體檢結論
（填寫合格、不合格，不合格的須注明原因。）

負責醫師
簽字
體檢醫院
意見

醫院公章
20年月日
陜西省教育廳制
說明：(1)既往病史一欄，必須如實填寫，在病名上劃“√”，并寫明患病時間。如發現有隱瞞嚴重病史，不符合認定條件者，即使取得資格，一經發現取消教師資格。
(2)體檢時須攜帶本人身份證，在教師資格認定機構規定的體檢時間空腹到指定醫院參加體檢。由于本人不按規定時間和要求進行體檢，造成不能體檢或體檢項目不完整的視為體檢不合格。(3)各種檢驗單隨表粘貼。
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