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降脂藥的總結，就服這 4 張表！

膽固醇轉氨酶高膽固醇血癥

降脂藥的總結，就服這 4 張表！

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降脂藥的總結，就服這 4 張表！

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血脂異常是指血漿膽固醇及（或）甘油三酯水平增高或是 HDL 膽固醇水平降低 ， 促使動脈粥樣硬化的形成 。 治療包括飲食改變、運動和降脂藥物 。


但不同心血管危險分層的患者 ， 開始治療的藥物和治療目標值是不同的 。 本文將講述降脂的一般用藥原則、起始首選藥物、特殊人群用藥、不良反應的處理 。




1一般用藥原則
1）首選用藥：首選他汀類藥物 ， 起始治療宜采用中等強度（使 LDL-C 降低 30 ~ 50 ％） ， 根據調脂療效和患者的耐受情況 ， 適當調整劑量；對于嚴重高脂血癥或超高?；颊?， 常需他汀類與其他調脂藥物合用 。 不同強度降脂方案見表 1 。
2）調整用藥：調脂藥物療效不佳或出現明顯不良反應 ， 可加用或換用不同機制的調脂藥物 。 降膽固醇、甘油三酯藥物不良反應、作用機制分別見表2、3 。
3）聯合用藥：單藥治療血脂不達標的患者需要聯合應用機制不同的藥物 。 聯合降脂方案及適應癥見表 4 。
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不同血脂譜的起始首選藥物
1）LDL-C 升高為主：首選他汀類藥物 ± 選擇性膽固醇吸收抑制劑（依折麥布） ， 和／或前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑 ， 或加用普羅布考 。
2）TG 重度升高為主：首選主要降低 TG 和 VLDL-C 的貝特類、煙酸類藥物 ， 也可考慮加用高純度魚油制劑（ω-3 脂肪酸） 。
3）混合型高脂血癥：首選他汀類藥物＋貝特類藥物（首選非諾貝特） ， 也可使用他汀類藥物＋煙酸類 ， 也可考慮加用 ω-3 脂肪酸 。
4）家族性高膽固醇血癥（FH）：長期給予大劑量他汀類藥物治療 ， 若 LDL-C仍不能達標或不能耐受大劑量他汀類藥物 ， 可使用或加用 PCSK9 抑制劑 。
3特殊人群的血脂異常用藥
1）高齡患者：血脂不必嚴格達標；要注意藥物間的相互作用和不良反應；藥物劑量需要個體化 ， 從小劑量起始用藥 ， 并嚴密監測肝、腎功能和肌酸激酶 。
2）糖尿病患者：對于 LDL-C ≥ 1.8 mmol／L 的 40 ~ 75 歲患者 ， 可以直接啟動中等強度他汀類藥物降脂；有多種 ASCVD 危險因素或 50 ~ 75歲的糖尿病患者 ， 可采用高強度降脂 。 單用他汀類藥物治療后 TG 仍 ＞ 2.3mmol／L ， 可采用他汀類＋貝特類或高純度魚油；依折麥布和 PCSK9 抑制劑可作為出現他汀類藥物明顯副作用 ， 或單藥治療后 LDL-C 仍超標患者的聯合用藥 。
3）伴有高血壓的 ASCVD 超高?；颊撸浩鹗贾委熂床捎盟?。 勒勐蟛?， 4 ~ 6 周后 LDL-C 不達標者可加用 PCSK9 抑制劑；也可直接采用他?。 玃CSK9 抑制劑 。 對他汀不能耐受者可采用 PCSK9 抑制劑 。
4）慢性腎病患者：宜給予他汀類藥物中等強度調脂治療 ， 必要時聯合依折麥布和／或 PCSK9 抑制劑 。
4藥物不良反應如何處置
尤其是強化治療時 ， 藥物不良反應會明顯增多 。 肝轉氨酶升高 ＜ 3 倍正常值上限 ，CK ＜ 5 倍正常值上限 ， 應將調脂藥物劑量減半 ，2 周后復查 。 超出以上正常上限需立即停藥 ， 換用無相似不良反應的調脂藥物 。
每次調整調脂藥物種類或劑量時 ， 都應在 4 ~ 6 周后復查血脂、轉氨酶、肌酸激酶 。
5他汀類藥物不耐受的判斷標準
不能耐受 ≥ 2種他汀類藥物 ， 其中 1 種為最低起始劑量 ， 另 1 種為任何劑量；治療后出現不適等癥狀或實驗室檢測肝轉氨酶／CK 升高；減量或停用后不良反應癥狀緩解或改善 ， 再次用藥又可出現 。
表 1 ：低/中/高強度降脂方案

注：PCSK9 為前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9 。 我國指南不建議使用高強度大劑量他汀起始降脂治療 。
表 2 ：降膽固醇藥物作用機制、不良反應

* 依洛尤單抗：用于 > 12 歲的純合子型家族性高膽固醇血癥或使用高劑量他汀類無法達標或出現明顯藥物副作用的患者 。 一次用藥療效可持續 2 ~ 4 周 。
* 阿利西單抗：與他汀類用于成人雜合子家族性高膽固醇血癥或混合型血脂異常的成年患者 。
表 3 ：降甘油三酯藥物的機制、不良反應
【降脂藥的總結，就服這 4 張表！】
注意事項：煙酸可增加他汀類藥物的生物利用度 ， 因而增加發生肌病的風險 ， 亦增加高血糖 ， 故加強對肝酶、CK 及血糖的監測 。
表 4 ：聯合降脂方案及適應癥

轉自：丁香園用藥指南