甲乙雙方姓名、年齡、住址、 身份證號碼，甲乙雙方本著互諒互讓的原則 ， 綜合考慮各方實際情況，就某年某月某日經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、各方確認甲方于某年某月某日在工作中于某處發(fā)生某種事故，對此，各方予以確認；
二、就前述甲方人身損害賠償案件 ， 各方同意按一下比例劃分各方責任，某方支付某方墊付甲方的各種費用，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向?qū)Ψ教岢鋈魏握埱螅链?nbsp;， 各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務糾紛；
【民事調(diào)解協(xié)議書范本】三、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效 。一式一份，甲、乙雙方各執(zhí)一份 ， 見證人一份 ， 各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件 。
四、甲乙雙方、見證人簽字，手寫簽約日期和簽約地點 。

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