檢測|病情反復、治療效果不佳，老年肺炎診療該如何突破？( 二 ) 效果|老年|診療|鸚鵡熱|mmol|患

肺泡灌洗液流式巨噬細胞62.4% ，淋巴細胞13.2% ，中性粒細胞24.2% ，嗜酸性粒細胞0.15% 。 ROSE提示炎性改變。患者予莫西沙星抗感染72h ，體溫控制欠佳，熱峰37.8℃ ，譫妄較前稍好轉。
治療似乎陷入了困境。我們開始反思治療效果欠佳的原因：

患者有其他潛在免疫抑制的因素？糖尿病血糖控制欠佳？出現了感染相關并發癥？
抗生素未覆蓋致病原？
社區獲得性肺炎診斷不成立？

我們又進一步完善了腫瘤標記物檢查，免疫+風濕抗體檢測除外腫瘤及結締組織病相關間質性肺病，加強控制血糖治療。此時肺泡灌洗液mNGS結果回報鸚鵡熱衣原體序列數1003 ，單純皰疹病毒序列數28 ，人類皰疹病毒4型序列數1；肺組織mNGS：靈長類紅細胞細小病毒1型序列數1 ，鸚鵡熱衣原體序列數6 。
此時終于真相大白，致病病原體為鸚鵡熱衣原體。治療調整為莫西沙星聯合多西環素抗感染治療，體溫恢復正常，未再出現譫妄，逐漸出現咳嗽、咳痰，炎癥指標及肝功能好轉。復查胸部CT較2020-10-28胸部CT比較右下肺實變影較前好轉，左肺下葉新見實變影，雙側胸腔積液較前減少。

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圖2 2020-11-5胸部CT
病例討論
社區獲得性肺炎老年人發病率約是青年人的10倍，近50%以上的肺炎患者是65歲以上的老年人。且老年人肺部感染病死率高，達16.2% ，是非老年人肺炎的3-5倍[1] 。
老年人社區獲得性肺炎的臨床癥狀不典型，起病隱匿，缺乏發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等典型癥狀。許多患者只是身體感覺不適或者原有慢性疾病加重。越是虛弱的老年人，呼吸道癥狀往往越不明顯，呼吸系統外的其它癥狀越明顯。所以容易漏診、誤診。近半數以上患者呼吸道癥狀表現為呼吸頻率加快，或為惡心、嘔吐、食欲減低等消化道癥狀，而有些表現為意識障礙、表情遲鈍或心動過速[2] 。
老年人更易患社區獲得性肺炎，危險因素包括年齡、合并各種慢性基礎疾病、吞咽功能下降導致的誤吸、長期飲酒、吸煙、營養狀態差、腫瘤等。
老年人社區獲得性肺炎最常見的致病菌仍是細菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， G-腸桿菌科細菌；非典型致病菌和病毒感染比較少見。對于有旅居史、水源接觸史，鳥類接觸史者，家庭聚集發病者需要關注非典型病原體（軍團菌、鸚鵡熱衣原體）[3] 。
鸚鵡熱衣原體是一種專性胞內寄生的革蘭氏陰性菌，通過感染禽類如鸚鵡、孔雀、雞、鴨、鴿等的組織、血液和糞便，再以接觸和吸入的方式感染人類。鸚鵡熱衣原體感染引起的疾病稱為鸚鵡熱，成人多見，兒童較少，潛伏期通常為5-14ｄ，臨床表現與軍團菌肺炎類似，易累及肺外器官，出現胃腸道、肝臟、心臟、腎臟、骨骼肌肉、中樞神經系統合并癥。典型癥狀為突然出現頭痛、不適、發熱、干咳、肌痛和呼吸困難，易合并肝炎、心內膜炎、關節炎、心肌炎、腦炎和角膜結膜炎。
鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現常與軍團菌肺炎難以鑒別，主要依靠病原學診斷。傳統檢測方法包括血清特異性抗體及實時聚合酶鏈反應PCR 。檢測急性期和恢復期的雙份血清抗體滴度增加４倍或以上，或IgM抗體滴度≥1：16具有診斷意義。但上述檢測方法大部分醫院及實驗室都未開展，可及性差，臨床對鸚鵡熱衣原體感染診斷困難。
而隨著宏基因二代測序技術mNGS發展，不基于培養，直接從臨床標本中提取全部微生物的DNA進行測序，大大提高了對不典型病原體檢出率。快速、特異地鑒定出鸚鵡熱衣原體，可以明確診斷、縮短診斷時間、減少重癥肺炎發生率，為靶向抗菌治療提供有力證據[4] 。