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病情反復、治療效果不佳，老年肺炎診療該如何突破？
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病例回顧
【檢測|病情反復、治療效果不佳，老年肺炎診療該如何突破？】患者男性， 72歲，退休。 2020年10月28日因“腹瀉、嘔吐1周，走路不穩4天，發熱2天”入院。
現病史：患者入院前1周于“感冒”后出現腹瀉、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物；伴頭暈、食欲下降；遂就診于當地醫院，考慮“腹瀉” ，予依替米星、補液等治療；后惡心、嘔吐好轉，仍有腹瀉。 4天前出現走路不穩，拿物不穩，無意識障礙、口角歪斜、肢體活動障礙等，遂就診于我院急診，行頭核磁檢查：腦白質稀疏，腦萎縮，雙側篩竇炎。予改善腦供血治療無效，癥狀逐漸加重。
2天前再次就診于我院急診，初測體溫37.8℃ ，熱峰38.7℃ 。行胸部CT示：右肺下葉大片實變伴磨玻璃密度影，左肺底團塊狀實變影，兩肺門及縱隔內多發淋巴結影，部分飽滿。腹部CT平掃：肝臟飽滿，肝尾狀葉低密度小結節影。
血氣分析：FiO229% ， pH 7.543 ↑ ， pCO223.6mmHg ， pO261.6mmHg， CHCO3- 23.6mmol/L 。
血常規：WBC 9.76x109/L ↑ ， RBC 4.08x1012/L↓ ， HB 134g/L ， PLT 181x 109/L， N% 85.7% ↑ 。
凝血功能：纖維蛋白原5.66g/L ↑ ，血漿D-二聚體 3263ng/ml ↑ 。
肝腎功能：谷丙轉氨酶88U/L ↑ ，谷草轉氨酶 175U/L ↑ ，堿性磷酸酶 154U/L ↑ ，乳酸脫氫酶 293U/L ↑ ，總膽紅素 26.8umol/L ↑ ，肌酐57umol/L 。電解質：鈉 126mmol/L ↓ 。全量程CRP 75.26mg/L ↑ 。 MYO&gt500ng/mL ↑ ， CK、CK-MB、TNT、BNP正常。
尿常規：潛血2+ 。
考慮“肺炎” ，予頭孢噻肟抗感染，對癥保肝、補鉀、補鈉治療，效果欠佳，患者出現間斷譫妄。為進一步診療收入我科。
既往史：既往糖尿病20年，曾予中藥治療，未監測血糖；10年前因白內障行手術治療。
個人史：有吸煙史40年，平均20支/日。偶飲酒。有鴿子、鵝及寵物狗接觸史。
入院查體：體溫37.8℃ 脈搏115次/分呼吸23次/分血壓135/78mmHg譫妄，對答差，查體配合欠佳；全身皮膚粘膜未及黃染、蒼白、水腫；淺表淋巴結未及腫大，雙肺聽診呼吸音粗，右肺可及濕性啰音，心音可，心律齊，心率115次/分，各瓣膜聽診區未及病理性雜音；腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍， 8次/分；雙下肢不腫。

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圖1 2020-10-26 胸部CT
患者老年男性，社區起病急性起病，以發熱、消化系統、中樞系統癥狀為表現，合并低鈉血癥及肝功能損害，胸部CT右下肺實變影。作為呼吸科醫師首先想到社區獲得性肺炎的病原體是軍團菌，問病史時患者家屬否認其有水源相關接觸史。但重癥軍團菌肺炎易出現重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，多臟器功能障礙，遂入院后予莫西沙星經驗性抗感染治療，控制血糖，保肝及維持電解質酸堿平衡等支持治療，并積極完善病原體檢查。
入院后空腹葡萄糖12.8mmol/L ↑ ，糖化血紅蛋白8.50%↑ ， PCT 1.24ng/mL ↑ 。嗜肺軍團菌IgM抗體陰性。肺炎支原體、衣原體抗體陰性。
初步病原體檢測并未帶給我們太多診療依據，我院檢驗科無法完成尿軍團菌抗原檢測，遂進一步完善氣管鏡檢查，鏡下右下肺可及少許橘黃色分泌物。于右肺下葉行肺泡灌洗送檢細菌、真菌培養及mNGS檢測，支氣管肺活檢組織送mNGS檢測。