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評價|腎穿刺結果很嚴重，尿毒癥就一定來？錯！趕緊打消這個念頭

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昨天 ， 一位IgA腎病、血肌酐142μmol/L的患者要出院 。

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出院很正常 ， 每天都有 ， 關鍵是這位病友的出院原因匪夷所思：“反正我的病也沒救了 ， 不治了 ， 最后幾年回家好好陪陪孩子 。 ”
病人的丈夫一看這不行 ， 叫主管大夫來勸說 ， 倆人都勸不動 ， 又把我叫來 。 仨人講情講理講病半個多小時 ， 才算是安撫住了 。
怎么回事呢？這位女性患者有一個大兩歲的堂姐 ， 是一家醫院的病理科檢驗師 。 堂姐看了她發過去的腎活檢報告后說 ， IgA4級 ， 大部分腎小球都壞掉了 ， 你這病理太嚴重了（大概意思） ， 語氣滿是震驚和關切 。
堂姐說得本來沒錯 ， 病理是很嚴重 ， 可堂妹聽了 ， 就理解成了：這病沒救了 ， 很快就是尿毒癥 。 于是 ， 就來了這么一回事 。
病理檢查的權威性毋庸置疑 。 二百年前 ， 正是因為病理學進入了水腫、尿蛋白領域 ， 才誕生了后來的“腎病”這個詞 ， 才讓腎病成為一個獨立的專業 。 可以說：沒有病理 ， 就沒有現代腎臟病學 。
從病理上講 ， IgA腎病分12345級 ， 膜性腎病分1234期 ， 系膜增生性腎病分輕、中、重度 ， 狼瘡性腎病分123456型 ， 等等等等 。 病理的嚴重程度 ， 是評價病情嚴重程度的重要依據之一 。
注意 ， 是之一 ， 不是唯一 。
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腎臟有200多萬個腎單位 ， 而腎穿刺取出20個左右 ， 是十萬分之一 。 這十萬分之一 ， 如何能準確地代表全部？可能有較大誤差 ， 也可能有誤診 。
病理有其局限性 ， 時至今日 ， 沒有任何一項檢查能準確預示腎病的最終結局 。
評價腎病是否嚴重、有多嚴重 ， 看病理是一方面 ， 也要結合血液、尿液、B超等檢查綜合評價 。 病理是評價病情的一個參考 ， 而不是最終判決 ， “唯腎穿刺論”不可取 。
要結合血檢、尿檢、B超、病理、年齡和其它相關器官的功能等等 ， 綜合來看 。
部分病理4級的IgA腎病患者 ， 腎功能是正常的 。 而且用藥治療之后 ， 尿蛋白完全緩解 ， 多年過去后腎功能仍然保持正常 。 病理確實嚴重 ， 但能說沒救了嗎？絕對不能 。 這和“慢性腎臟病4期”不一樣 ， 4級和4期可能天差地遠 。 甚至IgA腎病5級 ， 也有少數保持多年不進展的患者 。
其它腎病也是 ， 膜性腎病3-4期、重度系膜增生、狼瘡3-6型、2型膜增生等等 ， 都是較為嚴重的病理 ， 可其中仍有一些多年保持病情穩定的患者 。
有的患者病理嚴重 ， 腎功能卻長期穩定；有的患者病理輕 ， 后來卻發展成了腎衰竭和尿毒癥 。 例子比比皆是 。
所以 ， 我們看病情嚴重程度 ， 不是只看當下 ， 還看病情在未來怎樣發展 。 最重要的是看用藥反應、治療效果如何 ， 這是預測腎病結局最有說服力的 。

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最后 ， 我想討論一下病理的地位 。
面對病理 ， 不止患者有疑惑 ， 有時醫生也有疑惑：一個臨床表現很輕的患者 ， 但病理很重 ， 要不要上“猛藥”？或是一個病理輕、但臨床表現較重的患者 ， 又該如何？
臨床和病理 ， 二選一 ， 這是一個很考驗人的問題 。
經過多年的檢查、治療、隨訪 ， 我們發現 ， 臨床表現比病理更能代表腎病的真實病情 。 治療方法的選擇上 ， 參考依據應更多側重于臨床 。