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血管|一文淺談糖尿病足的評估與治療

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近幾年來 ， 糖尿病患者人數快速增加 ， 足部潰瘍更是糖尿病常見的并發癥 。 根據世界衛生組織(WHO)2000年的統計 ， 全球罹患糖尿病的人數高達1億3000萬人 ， 盛行率為2.8% 。 我國衛生福利部的統計也顯示 ， 2009年因糖尿病而尋求門診與住院治療者 ， 高達近165萬人次 。
糖尿病足部潰瘍每年的發生率約3% ， 這是一種因為長期血糖控制不佳而引起的下肢病變 。 糖尿病患受到運動神經病變及周邊動脈血管疾病的影響 ， 足部的感覺、運動、循環功能與結構出現異常 ， 致使足部容易產生傷口與感染 。 若傷口持續惡化 ， 演變成潰瘍與壞死 ， 嚴重時甚至必須截肢 。
大多數有糖尿病足的病患還合并有腎臟病、心臟病等內科疾病 ， 治療上益發困難 。 更有一些病人就連自己有糖尿病都不知道 ， 或者根本不曾治療 ， 就醫時已因全身感染 ， 呈現敗血性休克而危及生命 。 由此可見很多人對糖尿病會引發足部潰瘍的認知還有待加強 。

一、治療糖尿病足須做哪些評估？

當患者因糖尿病足而接受治療時 ， 除了要做詳細的全身系統檢查 ， 將年紀、活動度、原有疾病及控制狀況都列入考慮之外 ， 足部血管狀況評估及局部傷口情形更是重要 。 醫師會在綜合評估之后 ， 再擬訂整體的詳細治療計劃 。
至于評估足部血管有無異常 ， 首先必須檢查足背動脈與脛后動脈脈搏是否存在 ， 可做ABI(Ankle Brachial Index)檢測 ， 亦即測量足背動脈與脛后動脈收縮壓與肱動脈的比值 ， 若ABI小于0.9 ， 則要懷疑可能有動脈阻塞疾病 。 在此必須強調的是 ， ABI只是初略檢查 ， 因為快速簡單方便 ， 并且不會造成病人任何不適 ， 所以可用于大量篩選 ， 但精確度不足 ， 血管病變位置及情況無法正確得知 。 因此 ， 若有疑問須進一步以超音波或血管攝影加電腦斷層來做最后確診 。

血管|一文淺談糖尿病足的評估與治療
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二、不同狀況下采取的治療方式

  • 控制血糖及疾病
臨床治療原則 ， 首先要控制血糖及疾病本身 ， 給予廣效性抗生素 ， 之后再依細菌培養結果來改藥 。 抗生素必須使用到感染完全控制 ， 短則1星期 ， 長則可達數月之久 。
  • 傷口感染及清創
假使傷口感染只是初期蜂窩性組織炎 ， 需先給予抗生素 ， 一方面評估血管狀況觀察其變化 ， 必要時再適度清創治療 。 如果一開始已是化膿性傷口合并組織壞死 ， 除使用較強的抗生素以外 ， 應立即清創 ， 必要時甚至須進行部分足趾截肢手術 。 清創手術的目的在于去除壞死及感染的組織 ， 常常必須重復施行數次 ， 因此術前要先向病人及家屬解釋清楚 ， 避免病人期望過高 ， 日后可能引起不必要的糾紛 。
  • 血管疏通灌流手術
如果血管有問題 ， 則要實施血管疏通灌流手術 。 血管疏通灌流手術有兩種方式 ， 一是于血管內放入氣球擴張器或血管支架 ， 讓狹窄的血管再次通暢 ， 即所謂的PTA 。 一是手術截取一段別處健康的靜脈 ， 跨過有病變的血管使血液得以往下供應 ， 即by pass 。 這兩種治療都有一定的并發癥 ， 如傷口感染或血管再次阻塞狹窄 ， 一般會請心臟內科或心臟外科醫師幫忙完成 。
  • 截肢手術
少數病人在情況危急時為了救命 ， 立即做膝下或膝上截肢手術也是必須的 。 但如果是干死沒有感染的肢體 ， 基本上只要保持干燥 ， 避免感染 ， 再評估血管狀況 ， 觀察其變化即可 ， 不必急著把干死的肢體切除 。