免疫|案例:透析的晚期腎癌患者能否應用免疫聯合靶向治療?

腎癌作為惡性程度較高的腫瘤,除原發病灶外,常常在身體其他部位出現轉移灶,成為轉移性腎癌(mRCC)。數據表明,腎癌最常見的轉移器官是肺部、骨、肝、腎上腺,一旦出現轉移,就預示著到了晚期。這時,控制疾病進一步發展,提高生存期就顯得尤為重要了。
針對轉移性腎癌,近年來的科學研究取得了較多進展。目前,K藥(帕博利珠單抗)聯合阿昔替尼被推薦用于轉移性腎癌的一線治療。與其他腫瘤不同的是,對腎癌患者來講,腎臟細胞的破壞極有可能引起腎功能惡化,到終末期腎病(ESRD)時,往往需要透析治療。
透析可能會影響到體內藥物濃度,藥物濃度過低會使療效下降,而濃度過高則會加重毒副反應的發生情況。那么,針對終末期腎病的轉移性腎癌,能否接受K藥聯合阿昔替尼治療呢?下面的案例,癌度帶大家一起看看。
病例故事
王先生在15年前因出現血尿入院檢查。CT顯示他的右腎病灶直徑有8.5cm(圖1),并存在周圍脂肪組織浸潤,還好并沒有淋巴結及遠處轉移。隨后,他接受了腹腔鏡右腎切除術,診斷為“右側RCC(透明細胞癌),pT3期”。

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圖1. 首次隨訪時增強CT顯示的右腎腫瘤
手術后,王先生按照醫生的要求進行術后隨訪。7年后, CT上顯示左腎下極看到一個小的高吸收區(圖2)。進一步的MRI檢查提示這一腫物直徑有2.4cm,考慮腎癌復發了,需要接受臨床治療。這時,通過常規腎功能檢查,醫生同時注意到王先生的血清肌酐水平逐漸升高。由于是局部復發,醫生為王先生推薦進行左腎新發病灶的立體定向放射治療。

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圖2. 首次復發時平掃CT顯示的左腎腫瘤
治療后,王先生左腎新發病灶逐步縮小了。然而,不幸的是,王先生的腎功能發生了急劇惡化,血清肌酐升高至9 mg/dL,需要接受血液透析治療。透析治療開始后,醫生繼續對王先生的左腎及其他部位情況進行隨訪。發現王先生的左腎上極、肺部出現了新的轉移灶,疾病再次出現了進展(圖3、圖4)。針對這兩個新發病灶,醫生分別進行了放射治療,病灶控制住了,沒有進一步增大。

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圖3. 第二次復發時平掃CT顯示的肺轉移

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圖4. 第二次復發時平掃CT顯示的左腎腫瘤
不料轉移性腎癌的惡性程度太高,在放療結束兩年后的一次常規評估中,醫生通過CT發現王先生右側肩胛骨出現了新的軟組織腫塊,伴有骨質破壞,通過PET-CT,醫生證實了這是骨轉移病灶(圖5、圖6)。

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圖5. 平掃CT顯示的右側肩胛骨轉移

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圖6. 骨掃描提示右側肩胛骨轉移
骨轉移提示腫瘤發生了更為嚴重的遠處轉移,這時,需要進行全身性治療。由于王先生是血液透析患者,全身抗腫瘤應用必須格外謹慎。醫生評估后,建議王先生嘗試進行一線K藥(200mg,每3周1次)聯合阿昔替尼(每日10mg)治療,并進行密切監測。
剛開始治療的兩個月內,王先生透析過程中出現了血壓增高和偶發疲乏感,以及C反應蛋白升高,醫生將其阿昔替尼的劑量進行了調,到每日4mg。隨訪的半年時間內,王先生在接受透析治療期間,一直接受K藥聯合阿昔替尼這一方案治療,沒有出現明顯的免疫相關不良事件(圖7)。