【 腎病|重大疾病之終末期腎病理賠】2018年4月，B先生在某保險公司為自己投保了一份重大疾病保險，基本保險金額10萬元，約定如罹患重大疾病，將按照基本保險金額進行賠付。2021年5月9日，B先生因患慢性腎功能衰竭住院治療，最終診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥期，共花費3萬余元，并且要長期接受血液透析治療。出院后，B先生于2021年6月15日向保險公司提出重大疾病索賠申請。
保險公司受理后，告知B先生須在確診后持續接受規律性血液透析90天以上，才符合終末期腎病的賠償標準，暫時還不能理賠，要求B先生待透析滿90天后持相關證明材料再到公司申請理賠。B先生認為醫院已經做出了明確診斷，自己現在身患重病，急需用錢，保險公司要求等90天，是在推卸責任，并先后多次向上級公司投訴，要求立即賠付重大疾病保險金。
保險公司的理賠結論是否正確呢？B先生的要求合理嗎？
【案例分析】
在本案中，B先生對于合同條款當中的 “終末期腎病”的定義存在明顯的誤解。終末期腎病，又叫慢性腎功能衰竭尿毒癥期，是一種非常嚴重的腎臟疾病，目前醫學科技尚無法治愈。B先生的保險合同對于賠償標準做了明確的約定“指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。”也就是說，確認是否符合重疾賠償條件，有兩個標準，一是確診罹患了終末期腎病，二是至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術，兩者缺一不可。雖然B先生確診了患慢性腎功能衰竭尿毒癥期，但因為血液透析治療尚不滿90天，故暫時不能賠付重大疾病保險金。
【小貼士】
不同的疾病，判定是否達到重大疾病的標準不同。大多數消費者不具備專業的醫學背景和醫學知識，在閱讀和理解相關疾病標準時可能會存在一定的困難。那么，是不是在投保重大疾病保險時就只能任憑保險公司來“隨意”處理了呢？顯然不是。保險合同是確保保險雙方各項權利義務的根本，由于重大疾病保險的特殊性，為了充分保障保險消費者的合法權益，防止被保險人對于條款內容和承保范圍產生誤解，保險合同中都會對承保疾病的范圍、定義和評定標準做出明確約定，保險公司在發生保險事故時會完全按照合同約定執行。
【風險提示】
保險是一種專業性很強的特殊的商品，這個屬性就決定了保險領域中遇到的問題，必須從保險的專業角度去看待和解決。保險合同當中對于發生保險事故后應如何處理，采用什么樣的標準，執行什么樣的規范，都已經進行了詳細列明，消費者在購買保險產品前，一定要認真閱讀了解相關內容，確保自己的保險權益得到充分的保障。
（燕都融媒體采訪人員 李紅波 通訊員 謝明）

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