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動脈|后循環缺血性卒中誤診分析( 三 )

第三人民醫院科主任述職科內護士長們醫院述評桃江縣科室護士長述職述評


（4）精神、意識狀態改變：急性后循環缺血性卒中導致的精神、意識狀態改變可從輕微或短暫的意識障礙到昏迷狀態。Percheron動脈卒中雖然罕見，但梗死發生后，能出現警覺性下降、意識渾濁和精神癥狀（如虛構、說話不停、淡漠或攻擊及幻覺）。一個重要的體征線索是垂直凝視受限。基底動脈卒中的患者臨床表現很重，在前驅期即可表現為頭痛和頭暈、瞳孔不等大、凝視麻痹等。還有一些基底動脈卒中患者會出現不自主運動，特別像癲癇抽搐，導致誤診為癲癇持續狀態。突發的精神、意識狀態改變及上述其他表現，應立即行CT血管造影（CTA）檢查明確病變。
（5）惡心和嘔吐：一項后循環卒中研究的407例患者中，27%有惡心或嘔吐。嘔吐可以是導致誤診的一個獨立因素，以致患者忽略頭痛、頭暈癥狀，實際上嘔吐很少單獨出現。18例腦干下部卒中（累及舌下神經前核）病例研究顯示，患者主要表現為頭暈和嚴重的嘔吐，但幾乎所有患者都伴隨其他表現，如軀體共濟失調、眼震或面癱等。
（6）視覺癥狀：視野、瞳孔、眼動檢查能幫助減少誤診。相關的癥狀及體征包括霍納綜合征、眼震、復視、視野缺損或視物模糊?；艏{綜合征的眼瞼下垂癥狀輕微，與眼球內陷時的表現相似。小瞳孔容易被忽視，在暗環境中可被發現（兩眼瞳孔差別加大）。而延髓背外側綜合征時出現的霍納綜合征往往還有其他伴隨表現，如共濟失調、復視、感覺改變。盡管眼震是一個體征，但有時候患者會主訴視覺世界在移動（視振蕩）。眼震的細節對于診斷很有價值，如果持續性眼震表現為方向可變、垂直或旋轉，應考慮為中樞性病變。突然出現的核間性眼肌麻痹，由內側縱束受損引起，特點是受累側眼內收受限，并有眼震。復視是后循環卒中的另一個常見癥狀。單側大腦后動脈梗死能引起對側同向偏盲或1/4象限盲?；颊叱霈F視野缺損，經常主訴視物不清、走路時身體一側撞門框。在一項卒中注冊研究中，3400例患者中有117例有單純大腦后動脈皮層梗死；其中同向偏盲78例（67%），1/4象限盲26例（26%），雙側視野異常8例（7%）。
（7）言語障礙：在62例卒中引起的構音障礙病例中，61%由后循環缺血性卒中引起，梗死部位絕大部分位于腦干和小腦。29%的小腦梗死患者出現構音障礙，丘腦梗死出現構音障礙高達50%?？焖贆z測是否有構音障礙的方法是讓患者說“啪”“它”“卡”，觀察患者是否能區分這3個音。各種類型的失語也可發生。簡單的床旁測試方法是讓患者讀詞組或句子。
（8）顱神經癥狀：小面積的腦干梗死，由于損害了梗死灶內的顱神經核或穿行的顱神經纖維，能出現永久的顱神經損害癥狀?；颊呖杀憩F為眼球運動異常、面部感覺異?；蛎婕÷楸浴㈩^暈、聽力喪失、發音及吞咽困難。在延髓外側梗死中，常見的感覺缺陷是痛溫覺喪失，保留觸覺。如果懷疑后循環梗死，進行詳細的顱神經檢查是非常必要的。
VAD是年輕人后循環缺血的常見原因：對于年輕人在頸部輕微外傷后，如肩抗嬰兒后或打高爾夫球后，突然出現的頭暈要考慮VAD的可能，如果再伴有劇烈頭痛，更要考慮是VAD導致的后循環缺血性卒中。
注意患者癥狀發生的突然性及一過性：如果患者突然出現神經系統癥狀，一定要想到后循環缺血。短暫的孤立性頭暈可由后循環缺血引起。即便患者沒有偏身癥狀和體征，也不能排除后循環缺血性卒中。
后循環缺血不能單純使用NIHSS評估患者病情：必要時需結合其他檢查，如MRA或CTA等檢查，進一步明確后循環缺血情況。
對于神經影像漏診采取的措施：一項研究顯示，包含頭脈沖試驗、凝視性眼震和眼偏斜試驗（HINTS）3種成分的特殊眼動檢查對于前庭神經元炎和卒中進行鑒別的敏感性為100%，而48h內行頭顱MRI的敏感性僅為88%。這種眼動檢查一般由耳鼻喉科醫生進行。有研究顯示，神經科醫生和經過特殊訓練的全科醫生使用Frenzel眼鏡也能進行HINTS檢查。此外，推薦常規進行視野、顱神經、小腦功能檢查，評價患者的軀干共濟失調和步態情況。