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動脈|后循環缺血性卒中誤診分析

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2019年美國哈佛醫學院急診室專家Gurley在《 Academic Emergency Medicine 》雜志上發表《避免后循環缺血性卒中誤診》一文。詳細介紹了后循環缺血性卒中的癥狀、體征、神經影像學特點，強調了應該怎樣進行問診，提出了避免誤診的策略。對于急診科、神經科和眩暈醫學的臨床工作者非常有參考價值。本文就其主要觀點并復習相關文獻進行述評。
后循環缺血性卒中的誤診情況
后循環缺血性卒中占所有缺血性卒中的20%。其常見的癥狀和體征包括頭暈（含眩暈）、笨拙或平衡失調、視覺異常（復視、視野缺損、視覺模糊）、雙側瞳孔不等大、意識模糊、精神狀態改變、嘔吐、頭痛和頸痛、言語及吞咽障礙、聽力下降。后循環缺血性卒中常被漏診或延遲診斷，28%-59%的患者被漏診。一項包含465例卒中患者的研究顯示，后循環缺血性卒中漏診率為38%，而前循環缺血性卒中僅為16%。
導致后循環缺血性卒中誤診的因素
解剖變異：經典解剖顯示，一對椎動脈起源于鎖骨下動脈，上行穿過頸椎橫突孔，在顱內匯合成基底動脈，基底動脈分支供應后循環血液，并經基底動脈環與前循環聯通。椎動脈的經典解剖僅在50%的個體上出現，兩側主動脈匯合形成基底動脈后，僅有1/4在橋腦腹側居中上行。絕大多數變異并無臨床意義，有臨床意義的變異包括：①Percheron動脈，指一根動脈支配雙側丘腦內側，該動脈缺血可產生雙側丘腦內側梗死，患者可出現明顯的精神狀態改變、記憶癥狀、精神癥狀、言語和眼動癥狀。②胎兒型大腦后動脈（fPCA），起源于前循環，所以同側頸內動脈疾病在引發前循環癥狀時，可能引起后循環缺血性卒中。③椎動脈發育不良，在轉頭時優勢側椎動脈受壓，即為旋轉性椎動脈壓迫綜合征，引發后循環缺血，易導致同側小腦發生梗死。④椎基底動脈過度彎曲，動脈擴張增粗伴血管過長和扭曲，會壓迫顱神經。
不恰當的頭暈問診方法：傳統的以頭暈癥狀性質問診的方法,即從詢問患者“你的頭暈是什么樣的？”存在缺陷。推薦以時間和觸發因素為線索的問診方法，該方法在減少漏診上有更多的證據支持。
臨床表現特異性不強：后循環缺血性卒中的患者可出現頭暈（包括眩暈）、認知改變（包括精神性和記憶相關癥狀）、惡心和嘔吐、頭痛、視覺模糊、視野缺損、構音障礙、聽力喪失、笨拙和共濟失調。這些臨床表現通常是非特異性的，且常與前循環卒中的臨床表現重疊。在一項包含611例卒中患者的研究中，61例（10%）被誤診。誤診患者臨床表現包括視覺或步態障礙、頭暈（包含眩暈）、感覺癥狀和惡心。輕度的非特異性的一過性癥狀均可導致誤診。在一項包含240例小腦卒中的病例研究中，25例（10%）的誤診病例僅表現為孤立性頭暈。
椎動脈夾層（VAD）：頸部微小創傷就可能引起VAD。VAD雖然少見，但它是后循環梗死的一個重要原因。在年輕的后循環缺血性卒中患者中，25%由VAD導致，且常常因為臨床表現為頭暈而誤診。此外，9%的VAD患者可有頭痛癥狀，這種頭痛表現形式多樣，但與患者既往的頭痛不同，有時VAD患者會出現霹靂樣頭痛。
“短暫性腦缺血性發作（TIA）不能出現孤立性頭暈”的錯誤概念：這一觀點是1975年美國國立衛生研究院（NIH）提出的，由于當時沒有CT和MRI等檢查手段，后循環的孤立性頭暈未被認識；隨著MRI-DWI的應用，發現后循環梗死可出現孤立性頭暈，由此推論，后循環TIA也會出現孤立性頭暈。在一項包含1141例卒中患者的研究中，59例患者在后循環梗死之前有短暫的神經功能缺損事件出現，其中僅有5例（8%）符合NIH的TIA診斷標準，其他54例分別為孤立性眩暈（23例）、雙眼視野缺損（9例）、眩暈伴非局灶性癥狀（10例）、孤立的言語含糊或偏身刺痛感或復視（8例）和非局灶性神經缺損（4例）。在后循環梗死病例中，8%的患者在梗死發生前48h內有短暫發作性孤立性眩暈，幾乎都是由于缺血引起。