白內障圍術期干眼的防治白內障

白內障是目前世界上最主要的致盲眼病，自80年代開始，我國防盲工作的重點主要是白內障，我國政府相繼采取了各項措施，使得白內障超聲乳化手術在全國各地得以普遍開展。然而，隨著手術技術等不斷改進，更多的患者不僅希望視力獲得提高，同時也愈發追求完美的視覺質量。對于手術期望值的升高使我們對眼表功能的認識逐漸加深，白內障術后患者表現出的眼干澀等不適癥狀可顯著影響患者的視覺質量，同時也會造成不可避免的醫患糾葛。本文將從白內障圍術期干眼的理論基礎出發，深入探討如何應對圍術期干眼的防治挑戰。
手術對淚膜穩定性的破壞

淚膜不穩定是干眼發病的核心機制之一。近幾年國內外的研究發現，部分眼部手術可影響淚膜的正常生理功能，如白內障手術、青光眼手術、角膜移植手術等均會引起眼表面淚膜的改變，甚至導致干眼的發生。2002 年劉祖國教授等報道白內障超聲乳化吸除術可影響淚膜的穩定性，使部分患者術后發生干眼。研究選取了行白內障超聲乳化手術的老年性白內障患者68 例，分別于術前、術后第1、2、7、14、30、180 天行BUT、Schirmer Ⅰ試驗、角膜熒光素染色等檢查，結果發現，術后第1、2 天，淚膜穩定性大幅下降，BUT 縮短，淚膜脂質層的形態受到明顯的破壞，術后30 天各項檢查指標與術前比較無明顯差異，但仍有19.4% 的患者淚膜未恢復，甚至較術前更加不穩定，其中術前淚膜正常的患者中有1/9 發生干眼。
術后干眼與黏蛋白的相關性
首都醫科大學附屬北京同仁醫院孫旭光教授在2008年發表于《中華眼科雜志》上的文獻寫道，白內障患者手術后干眼不應被忽視。文中指出，如未能得到有效治療，患者的BUT 將持續性減少，發展成不可逆性干眼。復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院龔嵐教授曾總結過白內障術后患者出現干眼的原因，例如角膜切口所致的神經叢損傷、角膜知覺減退，眼表的機械性損傷，以及術后炎癥反應和抗炎藥物的應用等。
角膜切口所致的神經叢損傷會引起角膜知覺減退，瞬目減少，影響黏蛋白在眼表的分布，使淚膜穩定性下降。
眼表的機械性損傷不僅包括角膜上皮，還有對結膜的損傷，導致結膜杯狀細胞減少，可溶性黏蛋白下降，因此建議手術操作應盡量輕柔。
術后炎癥反應本身對眼表的損傷，此外術后常用抗生素、糖皮質激素或NSAID 等滴眼液，其中的防腐劑苯扎氯銨等會對眼表上皮細胞產生毒性，同樣破壞杯狀細胞，影響黏蛋白的分泌。白內障圍術期針對干眼的治療，建議采用能夠針對黏液層起作用的人工淚液。
杯狀細胞的數量隨著年齡增加會顯著下降，導致黏蛋白分泌的減少，很多老年性白內障患者術前即受到干眼困擾，黏蛋白分泌與干眼程度呈現正相關的關系，其恢復會使干眼的程度有所減輕。
圍術期干眼嚴重影響白內障術后視覺質量
淚膜是眼球最表面的屈光介質。從視光學角度看，淚膜的穩定在視覺質量中起著舉足輕重的作用。四川大學華西醫院劉誼教授指出，干眼患者淚膜不穩定除影響術前對人工晶狀體度數的計算，在術后作為屈光介質也會影響透鏡質量，從而影響術后視力恢復。此外，干眼患者術后眼部干澀感的加重會影響其視覺質量。
Montes-MicoR等發表于IOVS的研究結果表明，干眼患者與健康對照相比瞬目后的高階像差(HOA)有顯著差異，而HOA的差異與淚膜破裂時間(BUT)明顯相關。該研究提示，干眼患者的視覺質量與BUT 下降有直接關系，而BUT與黏蛋白的缺乏是相關的。因此，為有效防治圍術期干眼，人工淚液如聚乙二醇滴眼液(思然?)對于緩解干眼癥狀和提高視覺質量很有幫助，在術后也應堅持使用這類藥物。