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法官說法
重大疾病保險是消費者普遍投保的險種之一。保險實踐中，保險公司基于增強行業競爭力、吸引消費者投保的考慮，會將承保疾病種類盡可能擴大，而基于風險控制的考慮，又存在通過“疾病釋義”將承保疾病的理賠范圍縮小的情況。
由此導致保險公司對保險合同的專業理解與投保人、被保險人對保險合同的合理期待之間存在巨大差距，矛盾糾紛時有發生。部分重大疾病保險產品對于某些承保疾病的理賠范圍的限縮之苛刻，使被保險人實際上無法獲得應有的保障，有關的疾病保險條款成為“保死不保生”的“僵尸條款”，為消費者所詬病。

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重大疾病保險的“疾病釋義”是關于保險責任的界定，對保險合同的訂立至關重要。保險合同中的“疾病釋義”條款如背離了一般人的通常認知和通行的診療標準，限縮了疾病的理賠范圍，實際免除或者減輕了保險人的保險責任，應視為免責條款，保險公司應向投保人履行提示說明義務，讓投保人充分了解其所投保的重大疾病保險的責任范圍等重要事項，并在此基礎上作出真實的投保意思表示。否則，有關的“疾病釋義”條款不能成為保險合同的內容，對投保人不發生效力，保險公司不能據此主張免除賠償責任。

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法條鏈接
《中華人民共和國民法典》
第四百九十六條第二款采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。
《中華人民共和國保險法》
第十四條保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”
第二十三條保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定;情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人;對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。
保險人未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償保險人或者受益人因此受到的損失。
任何單位和個人不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利”。
《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民法典〉時間效力的若干規定》
第九條民法典施行前訂立的合同，提供格式條款一方未履行提示或者說明義務，涉及格式條款效力認定的，適用民法典第四百九十六條的規定。
《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》
第九條第一款保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。
來源:廣州市中級人民法院

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