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癥狀|以神經科病歷書寫為例：現病史的問診技巧

疾病or腦橋神經科病史病歷發展過程功能治療癥狀朱以誠

入院記錄與病史問診
神經科病史問診需達到以下目的：捋清患者起病至今的疾病發展脈絡 ， 能基于病史初步對疾病定位及定性 ， 同時關注疾病對患者個人、家庭、社會層面上功能的影響 。 必須始終抓住一條主線：核心癥狀+嚴重程度+發展過程 ， 即什么?。坑卸嘀?？怎么發展？
現病史有問診七要素 ， 不同患者問診有不同側重點 。 但主要回答以下問題：
1.如何識別和描述核心癥狀
病人說什么就寫什么？病人表達“頭暈”、“無力”等未必是醫學術語中的眩暈、無力 ， 如不同病人描述自己“頭暈”：
①看東西都在轉
②走不穩路 ， 老是往一邊歪
③感覺昏昏沉沉
這是對應的主訴分別是①眩暈 ， ②行走不穩 ， ③頭昏 ， 疾病定位完全不同 ， 需加以鑒別 。
病人描述自己“無力”：
①能抬手但端不起碗筷
②穿衣扣扣子、走路很慢
③走路走不穩 ， 四肢不協調
其對應的問題分別是①肌力下降 ， ②運動遲緩、四肢僵硬、肌張力增高 ， ③行走不穩 ， 共濟失調 。 諸如此類 。
具體描述核心癥狀 ， 應明確是：
a、哪種癥狀？——運動、感覺、自主神經功能、記憶、認知、情緒、睡眠、疼痛？
【癥狀|以神經科病歷書寫為例：現病史的問診技巧】b、癥狀具體表現？
c、如肌無力 ， 起病在上肢or下肢？上肢重or下肢重？
d、目前的功能狀態 。
病歷書寫中特定詞匯有特定意義（束帶感、踩棉感等）
束帶感代表脊髓炎的感覺平面、踩棉感是深感覺缺失的表現等等 。務必規范醫學書面語 。
2.如何問診伴隨癥狀（3個核心思想）
根據證候學知識
例：發熱伴寒戰——感染？；頭痛伴惡心、嘔吐、視力癥狀——顱內壓增高；頭暈伴視物旋轉、惡心嘔吐、聽力障礙——前庭功能障礙引起眩暈；構音障礙伴吞咽障礙、嗆咳——延髓肌麻痹等 。
根據神經解剖知識
例：無力伴麻木、疼痛、肌肉萎縮——累及周圍神經；面部麻木伴咀嚼無力——累及三叉神經；橋小腦角區附近腫瘤壓迫腦橋移位——累及延髓腦橋溝？壓迫展神經、面神經、位聽神經功能缺損？
根據疾病知識和經驗
例：口角歪斜閉目不全伴外耳道皮疹——Hunt綜合征；雙下肢無力尿便障礙伴視力下降——NMOSD？快速出現四肢無力伴近期感冒發熱腹瀉——AIDP？急性脊髓炎？
3.如何判斷癥狀嚴重程度
特定動作能否完成：能不能獨立行走、上樓、下蹲起立、梳頭 。 不能簡單只說“能步行2公里” ， 無法有效對比 。
達到哪種功能水平（社會生活、家庭生活、個人生活）：能不能上班上課、買菜做家務、端碗抓筷、獨立穿衣洗漱上衛生間？
發作性癥狀的頻率和持續時間：每月、每周幾次 ， 持續幾分幾小時幾天
4.如何闡述起病形式和疾病發展過程
起病形式用詞：突發（某日、某時）、出現（某月、某年）
關鍵時間點的選擇：癥狀變化時間點（增加、減少、性質變化）、發展方向和速度變化時間點（加重變穩定、加重變減輕、穩定變加重、減輕變加重）、功能狀態發生質變的時間點 。
過程的描述：某個時間段內（癥狀穩定、癥狀波動、進展性加重、逐漸好轉）
病史描述需展現起病形式：