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化療后白細(xì)胞減少，升白針應(yīng)該何時(shí)用？

化療后最容易出現(xiàn)的異常之一是血常規(guī)數(shù)值改變 ， 因此需要監(jiān)測(cè)血常規(guī) ， 不同的化療方案查血常規(guī)的頻率并不一致 ， 例如消化道腫瘤患者在進(jìn)行雙藥化療方案后通常一周復(fù)查一次即可 ， 而有些三藥聯(lián)合的高風(fēng)險(xiǎn)化療方案可能需要每隔3-4天復(fù)查 。
一、簡(jiǎn)單講解如何看血常規(guī)
血常規(guī)檢查分別是白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白和血小板 。 下表羅列了當(dāng)這4個(gè)指標(biāo)異常時(shí)通過CTCAE評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度 ， 通常分為1-4級(jí) ， 分級(jí)越高 ， 風(fēng)險(xiǎn)越高 。 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、貧血的CTCAE分級(jí)如下圖所示：
化療后白細(xì)胞減少，升白針應(yīng)該何時(shí)用？
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下圖是引用來源于原版本的圖片：
化療后白細(xì)胞減少，升白針應(yīng)該何時(shí)用？
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（需要注意的是 ， I級(jí)的下降是安全的 ， 甚至可以繼續(xù)化療 ， 比如白細(xì)胞3.2或者血小板80 ， 都可以不處理直接進(jìn)行下一周期化療 。 警告 ， 比如白細(xì)胞3.2 ， 打完升白針后升至＞10然后開始化療 ， 實(shí)際反而會(huì)導(dǎo)致后續(xù)白細(xì)胞更嚴(yán)重下降 ， 原理在最后敘述） 。
當(dāng)患者復(fù)查血常規(guī) ， 出現(xiàn)白細(xì)胞下降、貧血或血小板減少時(shí) ， 有專門的NCCN指南來指導(dǎo)如何治療 ， 現(xiàn)在已經(jīng)是2020版本 ， 如下圖所示 ， 里面有非常多的定義和知識(shí) ， 比較復(fù)雜 ， 本章主要講解化療后白細(xì)胞減少的一些內(nèi)容 。
二、化療后白細(xì)胞下降的風(fēng)險(xiǎn)及判斷
白細(xì)胞下降是最常見的化療毒副反應(yīng)之一 ， 中性粒細(xì)胞屬于白細(xì)胞中的最重要的一類 ， 一般占比50-70% ， 是防止人體被感染的重要成分 。 中性粒細(xì)胞在細(xì)菌感染后其比例及絕對(duì)數(shù)值會(huì)出現(xiàn)升高 ， 臨床經(jīng)?？捎脕砗筒《净蛘咂渌≡w感染區(qū)別 。
需要注意的是 ， 中性粒細(xì)胞數(shù)量的重要性大于白細(xì)胞 ， 直接決定了患者的感染風(fēng)險(xiǎn) 。 舉例：如果一個(gè)患者白細(xì)胞3.5×109/L ， 接近正常 ， 中性粒細(xì)胞只有15% ， 也就是顯著下降的時(shí)候 ， 患者的感染風(fēng)險(xiǎn)仍然明顯增加 。 （通常來說 ， 只要白細(xì)胞＞3000/mm3 ， 中性粒細(xì)胞＞1500/mm3 ， 感染的風(fēng)險(xiǎn)很低）
白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞下意味著可能出現(xiàn)感染 ， 可以是細(xì)菌、病毒或者真菌 。 嚴(yán)重的感染可以導(dǎo)致死亡 ， 中性粒細(xì)胞下降越明顯 ， 感染風(fēng)險(xiǎn)越升高 。 最嚴(yán)重的時(shí)候中性粒細(xì)胞出現(xiàn)極度下降 ， 其計(jì)數(shù)低于0.5×109/L時(shí) ， 臨床稱為粒缺狀態(tài) 。
如果粒缺后出現(xiàn)發(fā)熱 ， 屬于化療急癥 ， 有精確定義 ， 指的是中性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)小于0.5×109/L ， 單次體溫＞38.3度 ， 或者2次體溫大于38度（間隔2小時(shí)以上） ， 如下圖所示 。
化療后白細(xì)胞減少，升白針應(yīng)該何時(shí)用？
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粒缺合并發(fā)熱是每個(gè)腫瘤內(nèi)科醫(yī)生都如臨大敵的疾病 。 當(dāng)然 ， 目前預(yù)防性長效升白針的應(yīng)用 ， 可以減少粒缺合并發(fā)熱的出現(xiàn)（指的是化療輸液結(jié)束后24-48小時(shí)內(nèi)注射預(yù)防性長效G-CSF ， 藥物可以緩慢釋放動(dòng)員骨髓中粒細(xì)胞釋放） 。
首先介紹CTCAE ， 本文中使用的是5.0版本（見下圖） ， 用來評(píng)估化療各種指標(biāo)的異常以及癥狀的嚴(yán)重程度 ， 指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)一步處理 。 一般分成4級(jí)：
1級(jí)只是輕微異常降 ， 不需處理 ， 觀察即可；
2級(jí)嚴(yán)重一些 ， 有時(shí)需要對(duì)癥處理 ， 有時(shí)觀察；
3-4級(jí)就是嚴(yán)重的不良反應(yīng) ， 需要及時(shí)處理 。
化療后白細(xì)胞減少，升白針應(yīng)該何時(shí)用？
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重要提示：
即使是同一分級(jí) ， 風(fēng)險(xiǎn)也和患者狀態(tài)相關(guān) 。 當(dāng)患者年齡越大 ， 合并癥越多 ， 體力狀態(tài)越差時(shí) ， 會(huì)進(jìn)一步加劇風(fēng)險(xiǎn) 。