疾病|啃下骨關節退行性疾病診療“硬骨頭”( 二 ) 隊列|診療|雷光華|研究|骨關節

藥物治療既要控制疼痛
也要避免毒性
“評價哪些藥物是安全的，哪些藥物適用于哪些患者，并指導臨床醫生正確科學地幫助患者選擇藥物，盡量減少藥物相關不良并發癥，乃至降低死亡率。 ”雷光華指出，研究項目的一個重點是探索骨關節炎和骨質疏松的藥物治療策略，要在控制疼痛的同時，盡量減少藥物的副作用。
弱阿片受體激動劑——曲馬多，曾被認為是治療骨關節炎疼痛的傳統阿片受體激動劑的潛在替代品，不僅被美國骨科醫師學會指南推薦用來治療癥狀性膝關節骨關節炎，也被美國風濕病學會指南有條件地推薦為膝關節骨關節炎患者的一線治療藥物。
“但是，我們通過5項連續傾向評分匹配的隊列研究，來比較接受曲馬多治療與接受萘普生、雙氯芬酸、塞來昔布、依托考昔4種藥物治療的患者的全因死亡率，結果發現，相比萘普生、雙氯酚酸等其他常用非甾體抗炎藥，曲馬多治療骨關節炎患者的全因死亡率提高了70%～104% 。因此，我們提出不宜將其作為一線鎮痛藥物使用。 ”雷光華說。
非甾體類抗炎藥物的安全用藥問題是全球關注的另一熱點話題。口服非甾體類抗炎藥物可以在短時間內明顯減輕骨關節炎患者疼痛，起到抗炎作用，但常伴有顯著的胃腸道與心血管疾病副作用，嚴重時可危及生命。
對此，雷光華項目組通過對12種外用非甾體抗炎藥的鎮痛效果和安全性進行系統評價，發現外用非甾體抗炎藥與口服用藥療效相當，且副作用更小，因此提出對輕中度骨關節炎患者應首選外用非甾體抗炎藥。此項研究結果也被歐洲抗風濕病聯盟骨關節炎指南（2018版）采納并引用。該指南已推薦外用非甾體抗炎藥為骨關節炎一線治療用藥，更新了骨關節炎藥物治療理念，將傳統“首選口服”改為“首選外用” 。相關研究成果同時被寫入法國風濕病學會、美國骨科創傷協會和中華醫學會等的臨床指南。
03
空心變實心
椎體骨折手術用上“中國釘”
骨質疏松患者的骨骼像一棟危樓，稍有外力就會坍塌，因此骨質疏松性骨折的發生率較高，其中椎體骨折最為常見。而骨質疏松性椎體骨折常由于脊柱不穩或骨塊突入椎管內壓迫神經，需要復位后進行“打釘子”固定，即椎管減壓骨折復位固定治療。
經體表定位，置入導針，將其調整合適位置，沿導針插入穿刺錐，將其與椎弓根保持一致，拔出穿刺錐，置入微創椎弓根螺釘……這便是目前常用的微創手術“打釘子”的過程。
螺釘是椎骨減壓骨折手術的核心器械，我國脊柱骨折微創手術一直運用的是有著“外國基因”的空心釘。這種空心釘方便沿導針準確植入，但存在直徑大、強度弱和價格高等不足。鑒于此，項目組開始思考如何在這種釘子上注入中國智慧、貼上中國標簽。
于是，項目組圍繞骨質疏松性椎體骨折開展系列研究，并結合多年臨床實踐，自主研發了一套以實心椎弓根螺釘為核心的經皮微創椎弓根釘棒內固定系統，采用經皮置釘、置棒，并以骨水泥強化釘道，以間接復位椎體骨折及突入椎管內的骨塊。
利用此系統開展的手術，時間平均縮短了48分鐘，減少患者臥床時間7天，降低術中出血量80% ，減少了患者術中組織損傷，促進椎體高度恢復，并明顯降低術中、術后并發癥發病率。而且，螺釘的直徑更小、強度更大、價格更便宜，且可應用的椎體更多。目前，這套手術系統已在24個省份的251家醫院推廣使用，累計治愈患者1萬多名。