淋巴結|乳腺癌“肺轉移”或是虛驚一場腫物|乳腺|醫生|患者|病理|結節

文章圖片

乳腺腫物“牽出”肺結節
一天早上出門診，我提前10分鐘到達診室，發現一名中年女性已經焦急地等在診室門口了。她緊跟著我進了診室，并急切地說，她是今天的1號。 “沈大夫，我這晚期乳腺癌還能治嗎？”然后就泣不成聲，只好由家屬來描述她之前的診療過程。
患者45歲， 5個月前洗澡時發現左側乳房內側有一個腫物，約鵪鶉蛋大小，按著不疼，擠壓乳頭也沒有溢液。患者到當地醫院就診，被診斷為乳腺癌，且已經發生了肺轉移。
乳腺超聲檢查發現，患者左乳內側有一個2厘米×1.8厘米×1.3厘米的腫物，內部可以看到鈣化及血流信號，考慮BI-RADS 5類。進一步行乳腺鉬靶檢查，檢查顯示患者左乳內下象限有一個1.7厘米×1.6厘米稍高密度腫物，考慮BI-RADS 4C類。兩個檢查結果都提示惡性可能性大，當地醫生建議患者做腫物粗針穿刺活檢。幾天后，病理報告顯示：乳腺浸潤性導管癌！
患者拿著報告再次找到醫生。 “你這個腫物還不算特別大，但也有可能發生轉移，最好再做個全身檢查。 ”醫生說。
禍不單行，胸部CT檢查發現，患者左肺上葉有個直徑約1.1厘米的結節，邊緣還有毛刺。影像科醫生看過片子，判斷惡性腫瘤的可能性大。 PET/CT提示，患者左乳腺和左肺結節均為惡性病變。
肺結節未必是肺轉移
乳腺癌晚期肺轉移？患者徹底崩潰了。為尋求更好的治療，患者千里迢迢來到北京治病。
我仔細看了患者的檢查報告，肺部CT顯示，腫物的形態確實不太好，但似乎又不像轉移癌。我之前也碰見過多個乳腺癌同時合并肺內可疑惡性結節，結果是肺良性結節或肺早期原發癌的病例。
“您很可能不是晚期乳腺癌，而是早期乳腺癌和早期肺癌。 ”我一邊安慰著患者，一邊馬上安排多學科協作團隊會診討論。
超聲科醫生為患者復查了超聲，結果發現左乳除了之前提示的內象限結節外，旁邊還有2個可疑的惡性結節。幸運的是，沒有看到可疑的淋巴結轉移征象。
放射科醫生認為，肺內結節惡性可能性大，并分析了肺內原發癌與轉移癌在CT影像學表現上的差異。肺內原發癌目前以腺癌最為常見，可有各種密度，包括磨玻璃樣改變、部分實性或實性，常有分葉、毛刺和血管集束征，可有空泡征或細支氣管充氣征，也可因為血供不足、壞死形成空洞。肺單發轉移瘤以實性轉移多見，偶可有磨玻璃結節，以下肺多見，邊界光整，可有分葉，密度多均勻，轉移瘤形成空洞的概率低。
該患者胸部CT檢查提示，左肺上葉結節影，內見空洞形成，鄰近氣管走行迂曲，壁薄光滑，病變邊緣可見毛刺。醫生從CT影像學角度考慮，患者肺原發癌的可能性大，但有時原發癌和轉移癌不好區分，最終還需要病理證實。
胸外科醫生鑒于患者肺內病灶是原發性肺癌可能性大，術前評估無遠處轉移，因此考慮具備手術指征。該患者臨床分期偏早期，預期進展相對較慢，由于病變部位原因，可行左肺上葉切除。
我將多學科討論的結果告知患者后，患者喜極而泣。
鑒別診斷一定要做好
患者乳腺內是多發病灶，無法進行保乳手術，患者也沒有進行即刻乳房重建的想法，于是做了左側乳房切除﹢左側腋窩前哨淋巴結活檢手術。很幸運，淋巴結沒有轉移，患者無需進行淋巴結清掃，更好地保留了上肢的功能。患者隨后在胸外科進行了胸腔鏡左肺上葉切除和縱隔淋巴結清掃術。