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營養|臨床營養與加速康復外科有機結合 邁入抗腫瘤治療康復“高速路”

患者腫瘤治療陳俊強中國抗癌協會營養相關研究康復外科臨床高速路

腫瘤患者是營養不良最高發的人群 ， 尤其是上消化道腫瘤營養不良發病率高達80%以上 。 然而 ， 目前我國尚未建立完善的臨床營養學科建設體系 ， 惡性腫瘤患者營養不良診斷率、治療率仍相對較低 。
臨床營養/加速康復外科共催化 ， 協同提高抗腫瘤效果
目前 ， 國內外均有相關研究顯示 ， 全球住院患者營養不良的發生率達40%~80% ， 而中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會發起的INSCOC項目相關研究結果顯示 ， 我國腫瘤患者營養不良的發生率約57.6% ， 上消化道腫瘤患者的營養不良發病率均在80%以上 ， 其中胃癌達80.8% ， 胰腺癌達83% ， 食管癌則高達86%左右 。
國外研究表明 ， 與無營養不良患者相比 ， 存在營養不良的患者 ， 術后并發癥的發生率增加3倍 ， 死亡率提升5倍 。 隨著相關研究成果不斷涌現 ， 營養治療在腫瘤患者臨床治療中的重要作用也逐漸被認可 。
中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會副主委、候任主委 ， 廣西醫科大學第一附屬醫院陳俊強教授介紹 ， 臨床營養和加速康復外科有機結合主要是體現在患者入院前和術前的營養干預將有助于加速疾病康復 。 他表示 ， 在加速康復外科的“預康復”理念中所提倡的“三駕馬車” ， 就包括營養預康復、運動及心理干預 。 營養預康復不僅作為加速康復外科中的重要干預維度 ， 同時 ， 也是其他臨床治療中重要的治療手段之一 。
營養治療是腫瘤患者加速康復的重要基礎
營養不良的腫瘤患者往往會繼發或并發其他疾病 ， 在進行營養干預治療過程中需靠充分考慮患者基礎疾病情況 ， 否則患者無法獲益 。 對于腫瘤患者的營養預康復 ， 目前比較公認是在新輔助治療期間給予營養預康復 。
關于腫瘤患者營養治療的具體實施 ， 2020年發布的《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019版）》中首推口服高蛋白的食物 ， 或者口服營養補充劑進行術前營養預康復 ， 次選置管腸內營養 。
陳俊強介紹 ， 對于術后患者的營養支持治療 ， 歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)發布的外科營養治療實踐指南強調 ， 患者術后應遵循加速康復外科原則 ， 早期經口進食 ， 如果患者術后五天內不能經口進食 ， 則可考慮鼻空腸管或穿刺式空腸造瘺管 ， 給予腸內營養 。 對于七天內進食量不能滿足需要量50%的情況 ， 則可以考慮部分腸外營養甚至全腸外營養 。 值得注意的是 ， ESPEN的外科營養治療實踐指南還提出 ， 術前必須對患者要進行營養相關的篩查和評估 。
國內相關專家共識推薦 ， 對于胃腸道功能正常的患者 ， 建議使用整蛋白型腸內營養；對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者 ， 可使用氨基酸型或短肽型的腸內營養；對于腫瘤患者 ， 可使用免疫營養制劑 。
陳俊強表示 ， 腫瘤患者營養治療應結合患者的具體情況 ， 遵循中國抗癌協會腫瘤營養專委會所提出的腫瘤營養治療五階梯原則 ， 選擇適合的營養干預方案 。 腫瘤營養治療五階梯原則主要包括：首先選擇營養教育+飲食 ， 然后依次向上晉級選擇飲食+口服營養補充（ONS）、完全腸內營養（TEN）、部分腸內營養（PEN）+部分腸外營養（PPN）、完全腸外營養（TPN） 。 參照ESPEN指南建議 ， 當下一階梯不能滿足50%目標能量需求3~5天時 ， 應該選擇上一階梯 。
臨床營養和加速康復外科有機結合之路 ， 將越走越寬
隨著對臨床營養和加速康復外科認識不斷增多 ， 陳俊強認為 ， 當前已經迎來臨床營養和加速康復外科有機結合的絕佳時機 ， 主要體現以下幾方面：
醫患高認知“沃土” 。 醫務人員、患者及其家屬對臨床營養重要性和加速康復外科可行性的認知程度越來越高 ， 在臨床工作中開展臨床營養治療和加速康復外科的臨床實踐就會越來越順暢 。