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門診病歷書寫 門診病歷書寫不規范整改措施

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門診病歷書寫 門診病歷書寫不規范整改措施

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大家好,小豆豆來為大家解答以上的問題 。門診病歷書寫不規范整改措施，門診病歷書寫這個很多人還不知道,現在讓我們一起來看看吧！
1、病歷書寫門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等 。
2、2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目 。
【門診病歷書寫 門診病歷書寫不規范整改措施】3、3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目 。
4、擴展資料：病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為 。
5、2、病歷書寫應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規范 。
6、3、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆 。
7、計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求 。
8、4、病歷書寫應當使用中文 ， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 。
9、5、病歷書寫應規范使用醫學術語 ， 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確 。
10、6、 病歷書寫過程中出現錯字時 ， 應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名 。
11、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 。
12、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任 。
13、參考資料來源：百度百科-病歷書寫基本規范門診病歷 【要求】病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成” 。
14、如系新病就診 ， 應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診 ， 則按復診病歷格式書寫 。
15、初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考 。
16、門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成 。
17、【格式】1.初診格式：×科、×年×月×日主訴:現病史既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）實驗室檢查結果特殊檢查結果初步診斷處理與建議：（1）（2）醫師簽名：×××2.復診格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結果體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現）實驗室檢查及其他特殊檢查結果初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷 。
18、）處理與建議：（1）（2）醫師簽名：×××3．門診病歷封面見附頁 。
19、【示例】初診示例內科：1994年3月20日陣發性咳嗽半月 。
20、半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰 。
21、曾服止咳糖漿等3天，效果不好 。
22、既往有10年余慢性咳嗽史 ， 曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙 。
23、否認肺結核病史 。
24、體格檢查：BP 128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在干性啰音 ， 未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音 ， 腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫 。
25、血常規：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2 。
26、初步診斷：慢性支氣管炎急性發作 。
27、處理：(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3(3)復方甘草糖漿 10mL t.i.d×3醫師簽名：××× 復診示例內科：1994年3月25日經以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰 。
28、體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音 。
29、胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變 ， 心影正常 。
30、處理：（1）復方甘草糖漿10Ml t.i.d×3（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3醫師簽名：×××門診病歷怎么寫病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整 。
31、門診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查等資料 。
32、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、醫保條碼(或編號)藥物過敏史等項目 。
33、門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄 。
34、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性特征、必要的陰性特征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等 。
35、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等 。
本文到此分享完畢，希望對大家有所幫助 。