在患病人群中 ， 癥狀通常局限于小腿 ， 但也可能影響大腿或臀部 ， 約2/3患者無癥狀 ， 但仍有高達1/3的患者會出現典型的跛行甚至靜息痛[2,7] 。 根據病變部位分類 ， 下肢動脈硬化閉塞癥主要分為主動脈-髂動脈病變、股動脈-腘動脈病變以及膝下動脈（脛前動脈-脛后動脈）病變 。 主動脈-髂動脈段是最常見的受累節段之一 ， 流行病學研究結果[7]表明 ， 在超過一半的有癥狀患者中 ， 存在顯著的主動脈-髂動脈粥樣硬化 。 此外 ， 由于髂動脈解剖的多變性及病變的復雜性 ， 髂動脈閉塞 ， 特別是長段髂動脈閉塞 ， 一直是下肢動脈硬化閉塞癥治療中的一大難題 。 筆者團隊應用GOREVIABAHNVBX球囊擴張血管內覆膜支架聯合VIABAHN覆膜支架成功治療了1例長段髂動脈閉塞性病變導致的左下肢間歇性跛行的病例 ， 報道如下 。
1病例資料
1.1一般資料
患者男 ， 68歲 ， 因“左下肢間歇性跛行4年、加重1個月”入院 。 入院查體：雙下肢皮膚無蒼白、紅腫、潰瘍、壞疽等 ， 左下肢皮溫較對側降低 ， 右側股動脈、腘動脈及足背動脈搏動良好 ， 左側股動脈、腘動脈及足背動脈搏動微弱 。 入院時體溫36.5℃ ， 脈搏及心率85次/min ， 血壓155/77mmHg（1mmHg=0.133kPa） ， 右側踝肱指數0.93 ， 左側踝肱指數0.47 。 患者既往有長期吸煙史及高血壓、糖尿病病史 ， 控制不佳 。 實驗室檢查：B型鈉尿肽前體1689ng/L ， 肌鈣蛋白23.8ng/L ， 其余包括血沉、C反應蛋白及免疫相關因子均無特殊 。 髂血管及下肢計算機斷層血管造影（computedtomographyangiography ， CTA）提示：①腹主動脈下段、雙側髂總動脈、雙側髂內動脈及髂外動脈多發粥樣硬化；②左側髂總動脈起始部重度狹窄 ， 直徑約6.9mm ， 右側髂總動脈直徑約10.5mm；③左側髂內動脈起始部重度狹窄；④左側髂外動脈局部重度狹窄 ， 髂總動脈和髂外動脈狹窄病變總長度約118mm；⑤左側股動脈起始段重度狹窄 ， 直徑約3.1mm ， 右側股動脈起始段直徑約7.4mm 。 具體見圖1a～1d 。 腦部CT及心臟彩超檢查均未提示有明顯手術禁忌證 。 該患者考慮診斷如下：①左髂總動脈重度狹窄；②左髂外動脈重度狹窄；③左髂內動脈起始部重度狹窄；④高血壓2級高危；⑤2型糖尿病 。
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圖1示患者術前CTA檢查結果以及術中支架置入前后的血管造影檢查結果
a～d：術前CTA檢查；a圖綠箭所指為左側髂總動脈 ， 直徑約6.9mm ， 紅箭所指為右側髂總動脈 ， 直徑約10.5mm；b圖紅箭所指為左側髂內動脈起始部重度狹窄；c圖紅箭所指為右側股動脈起始段 ， 綠剪所指為左側股總動脈起始部；d圖見左側髂總動脈起始部閉塞及髂外動脈多節段狹窄 ， 病變總長約118mm；e～l：術中支架置入前后的血管造影檢查；e圖紅箭所指為左側髂總動脈起始部閉塞 ， 左側髂內動脈通過側支循環顯影；f圖紅箭所指為左側髂總動脈開口處 ， 綠箭所指為左側髂總動脈；g圖紅箭所指為VIABAHN支架 ， 綠箭所指為GOREVIABAHNVBX球囊擴張覆膜支架 ， 黃線段為GOREVIABAHNVBX球囊擴張覆膜支架與VIABAHN覆膜支架重疊區；h圖紅箭所指為GOREVIABAHNVBX球囊擴張覆膜支架近端與左側腹主動脈分叉處貼壁不完全；i圖紅箭所指為原GOREVIABAHNVBX球囊擴張覆膜支架近端與左側腹主動脈分叉處貼壁不完全處 ， 經球囊擴張后造影顯示支架定位準確、貼附良好 ， 左側髂總動脈及髂外動脈的閉塞和狹窄解除；j圖紅箭所指為股動脈；k圖紅箭所指為腘動脈；l圖紅箭所指為脛后動脈 ， 綠箭所指為足背動脈
1.2治療
經積極控制血壓、血糖等完善圍手術期準備后 ， 擬行“腹主動脈、左髂動脈及左下肢動脈造影+左髂動脈球囊擴張+支架置入術” ， 手術入路為右側股動脈翻山入路 。 腹主動脈造影提示右側髂總動脈顯影良好 ， 左側髂總動脈起始部閉塞 ， 髂總動脈段及髂外動脈遠段纖細 ， 股總動脈近段狹窄（圖1e） 。 支撐導管輔助翻山成功后 ， 分別用4mm×150mm和6mm×150mm球囊做預擴張 ， 再次造影提示左側髂動脈管腔打開 ， 手術通道出現（圖1f） 。 然后導入8F長鞘 ， 通過長鞘輸送并置入6mm×100mm的VIABAHN覆膜支架；繼續通過8F長鞘導入GOREVIABAHNVBX球囊擴張覆膜支架 ， GOREVIABAHNVBX球囊擴張覆膜支架近端定位在髂總動脈開口處 ， 遠端重疊在VIABAHN覆膜支架內25mm左右 ， 通過長鞘造影判斷GOREVIABAHNVBX球囊擴張覆膜支架位置后開始釋放支架（圖1g） 。 根據產品說明書提示 ， 當壓力泵壓力在607.95kPa（6個標準大氣壓）時 ， GOREVIABAHNVBX球囊擴張覆膜支架直徑為7.1mm ， 此時支架會完全展開 ， 故第一次加壓607.95kPa ， 支架順利展開后排空并回撤球囊；調整球囊位置避開支架重疊區 ， 在髂總動脈開口處再次給球囊加壓到1114.575kPa（11個標準大氣壓） ， 觀察到支架直徑隨球囊的增大發生了擴張 ， 此時已達到目標直徑8mm 。 撤出球囊后在腹主動脈做整體造影 ， 髂動脈開通良好 。 但發現GOREVIABAHNVBX球囊擴張覆膜支架近端與左側腹主動脈分叉處貼壁不完全（圖1h） ， 術中判斷是由于球囊后擴張是翻山的形式 ， 使支架跟隨了球囊的形態所致 。 遂穿刺左側股總動脈 ， 置入6F血管鞘 ， 從左側股總動脈置入Powerflex8mm×6cmP3球囊后擴張GOREVIABAHNVBX球囊擴張覆膜支架近段 ， 復查造影提示支架呈現8mm–7mm–6mm的梯度錐形 ， 管腔打開完全 ， 定位精準 ， 貼壁良好；左側下肢血管通暢 ， 顯影良好（圖1i～1l） 。 手術過程順利 ， 手術時間約3h 。 患者術后恢復良好 ， 跛行等癥狀消失 ， 繼續控制血壓、控制血糖 ， 并予以抗血小板、降血脂、改善血供等治療 ， 術后2d出院 。