細思極恐，甲亢還能引起全血細胞減少！ _健康小知識

全血細胞減少癥（三系減少）是臨床醫生和檢驗醫師經常遇到的棘手問題，其主要原因包括骨髓生成血細胞減少（急性白血病、骨髓增生異常、骨髓瘤、淋巴瘤、實體瘤、結核病等引起的骨髓浸潤、再生障礙性貧血、巨幼細胞性貧血、骨髓纖維化）、外圍血細胞破壞增多（脾功能亢進）。
甲亢是一種常見的內分泌疾病，甲亢也能引起全血細胞減少癥。然而，由于醫生可能對甲亢與三系減少關系的認識不足，尤其是對于無甲亢病史或甲亢癥狀不明顯的患者，三系減少查因時，甲亢常是一種被遺漏的病因。
下面我們先來看GarlaVV等發表于《BMJCaseRep》雜志的一則三系減少的案例[1] 。
病例速遞
男， 27歲，因出汗、心悸、不耐熱、失眠和體重減輕3個月就診，既往有高血壓病史。
入院時患者的生命體征為心率113次/分，血壓161/101mmHg ，體溫36.6℃ 。查體示焦慮情緒，甲狀腺彌漫性腫大、表面光滑，伴血管雜音。伸手可見細顫，未見突眼或脛前黏液性水腫。
【細思極恐，甲亢還能引起全血細胞減少！】入院血常規示血紅蛋白9.5（13–17g/dL）、白細胞計數2.7（4–10x109/L），血小板計數124（150–400x109/L），提示三系減少。心電圖顯示竇性心動過速。超聲心動圖示左室射血分數55% ，左心室功能正常。

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患者存在甲亢的典型表現，甲狀腺功能和甲狀腺抗體檢測進一步提示促甲狀腺激素（TSH）降至0.01（0.27–4.2mcIU/mL），游離甲狀腺素（FT4）>7.7（0.9–1.7ng/d），促甲狀腺素受體抗體、甲狀腺過氧化物酶、甲狀腺刺激性免疫球蛋白水平均明顯升高。由此證實患者的診斷為Graves甲亢。
對于全血細胞減少癥查因的輔助檢查，血清結合珠蛋白、鐵蛋白、Coombs試驗、網織紅細胞計數、維生素B12、葉酸、乙型和丙型肝炎抗體均未見異常。
患者服用甲巰咪唑、普萘洛爾和氫化可的松治療甲亢，住院期間癥狀有所改善，出院后接受門診隨訪，其癥狀和血細胞計數持續改善。出院后2個月患者接受全甲狀腺切除術，病理證實為Graves病。
全甲狀腺切除術后患者因甲減服用左甲狀腺素治療。術后6個月，患者的甲狀腺功能恢復正常，全血細胞減少的情況進一步得以改善。全甲狀腺切除術前后患者的FT4和三系血細胞水平的變化曲線如下圖所示。
全甲狀腺切除術（TT）前后FT4和三系血細胞水平的變化曲線[1]
甲亢與血細胞減少
甲狀腺激素可能通過多種機制影響造血系統，但甲亢的血液系統表現是一種常被忽視的表現，這可能是甲亢所致全血細胞減少癥鮮有報道的原因之一。甲亢患者合并血細胞一系或兩系減少的情況相對常見。
甲亢患者合并貧血或以貧血為首發表現的甲亢并不少見。大約14.6%~34%的甲亢患者和33%的Graves甲亢患者發生貧血[2-4] 。
Graves病貧血（由Graves病直接引起的貧血，需除外其他貧血原因）、惡性貧血、缺鐵性貧血、自身免疫性溶血性貧血等是甲亢患者出現貧血的主要原因。抗甲狀腺藥物引起的再生障礙性貧血也可能與甲亢治療后的貧血有關。
未經治療的甲亢患者中，白細胞減少和中性粒細胞減少約占15%~30%[5] 。其機制包括粒細胞儲備減少、白細胞循環時間減少和免疫介導的白細胞破壞（抗中性粒細胞胞漿抗體陽性）。粒細胞缺乏癥也可能是抗甲狀腺藥物的不良反應。

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對于上述白細胞減少原因的甄別十分重要。與藥物不良反應相關白細胞減少的常見處理措施是停藥，而甲亢所致者通常可以繼續用藥和密切監測。因此，在啟用抗甲狀腺藥物前，進行血常規檢查以了解基線血細胞水平具有重要臨床意義。