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蛋白質|第107期 一文掌握重癥患者營養支持的時機、途徑以及供給量( 二 )

蛋白質醫學重癥監護室血流動力學




·3.1能量供給·
指南一致建議使用間接量熱法（indirect calorimetry， IC）測定能量需求 。 這也是測定患者能量需求的金標準 ， 即測量與細胞呼吸相對應的氧氣消耗量和二氧化碳產生量 ， 從而計算出全身的能量消耗（EE） 。

近年也有研究通過無創或有創呼吸機呼氣端的VCO2收集計算能量消耗（REE=VCO2×8.19） ， 或從肺動脈導管得到VO2計算（REE=VO2×6.8） ， 提供患者隨時的、實際能量消耗量 ， 其準確度可能高于估算方程與體重測定 。
當無法使用間接測熱法進行精準評估時 ， 也可選擇基于患者實際體重估算患者的能量作為替代方案 。 一般建議的能量需求目標因指南而異 ， 為24–30kcal/kg/d 。
【蛋白質|第107期 一文掌握重癥患者營養支持的時機、途徑以及供給量】
· 3.2 蛋白質 ·
指南目前建議蛋白質目標為1.0-2.0 g/kg/d 。 如2016美國重癥醫學會（SCCM）與美國腸外腸內營養學會（ASPEN）及2018年歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）學會發布的成年重癥營養治療指南提出1.2~1.5g/kg/d或>1.3g/kg/d的蛋白質供給推薦意見 。

機械通氣患者早期（3~12d）提供70%的目標熱量及≥1.3 g/kg/d蛋白質 ， 病死率最低 。
· 3.3脂肪 ·
危重癥狀態下脂肪供給量一般為1~2 g/kg/d但應參考機體對糖與脂肪的代謝能力監測脂肪廓清與血脂水平 。 需要特別注意的是 ， 鎮靜用的丙泊芬是以10%-20%的脂肪乳劑作為載體因此 ， 在評估脂肪需求時應將這一塊計算在內否則可造成外源性脂肪補充的超負荷 。
· 3.4 糖類 ·
應激后常出現糖的利用下降和內源性糖異生增加以及胰島素抵抗的現象 。 如果大量輸入糖類營養素加重此時糖代謝紊亂及臟器功能損害增加CO2的產生與呼吸做功肝功能損害與淤膽等 。
因此 ， 危重患者需要適當降低非蛋白質熱量中(NPC)糖類(葡萄糖)的補充量與補充速度供給量1-2g/kg/d一般占NPC的60%左右速度不應超過3mg/(kg.min) ， 盡量將血糖濃度維持在120–150mg/dL 。


· 總結 ·
由于患者的異質性 ， 在制定營養處方時應該仔細應特別關注危重病分期、代謝耐受性、主要癥狀和合并癥 。 目前雖然很多指南對營養支持的時機、方式以及能量與營養素的供給提出的建議 ， 但最佳喂養策略一直是一個爭論的問題 。
期望未來可以基于個體化的評估手段與營養治療改進 ， 更好地滿足患者不同階段代謝改變與病理生理特點 ， 在間接能量測定與蛋白質代謝動力學指導下獲得改進預后的理想結果 。


· 參考資料 ·
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