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蛋白質|第107期 一文掌握重癥患者營養支持的時機、途徑以及供給量

蛋白質醫學重癥監護室血流動力學

蛋白質|第107期 一文掌握重癥患者營養支持的時機、途徑以及供給量

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ICU患者由于主觀或客觀原因引起的營養攝入不足以及胃排空過程受損和腸道功能障礙 ， 以及在應激狀態下高分解代謝、免疫反應、胰島素抵抗 ， 脂肪動員增強而肉毒堿合成不足 ， 蛋白質合成受抑制等分解-合成代謝失衡的多重作用下極易發展成營養不良狀態 。

臨床研究證明 ， 危重癥患者營養不良的發生增加了其并發癥與病死率增加住ICU住院時間與醫療費用等 。 因此 ， 迅速、早期、恰當的營養支持（nutrition support）可獲得改善危重癥患者預后與降低醫療費用的效果 。 其中營養供給時機、供給方式（途徑）以及熱量與蛋白質的供給量 ， 合理選擇是決定危重癥營養治療效果的幾個主要因素 ， 也是爭議的熱點 。 本期就這幾方面展開闡述！


· 一、營養支持的時機 ·
在很多指南中都提示早期的營養支持越早越好 ， 但具體的開始時機因指南而異 ， 一般建議在入ICU24-48h內對有營養需求的患者進行個性化的營養支持如：

盡管指南里建議營養支持越早越好 ， 但是另一方面不得不考慮患者的血流動力學狀態與腸道功能 。 當患者血流動力學未穩定時 ， 胃腸道可能處于缺血缺氧狀態而功能受損 ， 此時進食可引起不耐受癥狀如嘔吐、反流、腹瀉以及缺血性腸病的加重等 。
因此 ， 目前指南提示：
對于血流動力學穩定的患者 ， 建議盡早（入ICU 24~48h內）啟動EN；
對于血流動力學不穩定的患者 ， 建議待血流動力學穩定后盡早開始EN ， 從小劑量開始 ， 即初始劑量為10~20kcal/h ， 同時需警惕胃腸道并發癥情況 。


· 二、營養支持的途徑 ·
目前營養支持的途徑主要有腸外營養（Parenteral nutrition ， PN）與腸內營養（Enteral nutrition ， EN） 。 在過往對于有營養支持指征的患者是提倡腸外營養的 ， 但隨著研究的深入 ， 營養支持方式已由PN轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口等途徑為主的EN 。

總之目前越來越多的循證建議：只要患者胃腸道功能存在或部分存在 ， 但不能經口正常攝食的重癥患者 ， 應優先盡早考慮給予腸內營養 ， 只有腸內營養不可實施時或者腸內營養不足時才考慮腸外營養 。

主要原因是：在ICU的患者中不僅要考慮患者營養物質的支持 ， 更重要的是要維持腸道功能 ， 而EN尤其是早期滋養型喂養可保護腸黏膜完整性、防止腸道細菌移位、調節應激與炎癥反應狀態、減輕疾病的嚴重程度、支持免疫功能等 。


· 三、能量與營養物質的供給 ·

危重患者在感染應激后不同的階段機體的代謝及免疫水平不同 ， 重癥患者能量消耗（EE）與營養丟失水平相對來說較難準確測量 ， 研究提示 ， 在實際的臨床營養補充的過程中能量估算會比實際需求量高估10%~66% ， 或低估實際能量需求10%~41% ， 容易造成能量供給過度喂養或不足 。 因此 ， 需要動態評估患者危重病階段（急性期與急性后期）、胃腸道和對外源性底物的代謝耐受性、原發性疾病、可能的共病等方面從而進行營養治療改進 ， 更好地滿足患者不同階段代謝改變與病理生理特點 。