文獻精讀 | 超聲引導時代中心靜脈置管術后機械性并發癥 _健康小知識

【文獻精讀 | 超聲引導時代中心靜脈置管術后機械性并發癥】作者：米勒之聲
背景
BACKGROUND
中心靜脈導管(CVCs)是醫療管理中是必不可少的技術，為快速大量補液、輸注血管活性藥物維持血流動力學穩定、長期靜脈營養支持、血流動力學檢測及提供了可靠途徑。然而，中心靜脈導管置入作為侵入性操作，可能發生操作相關的并發癥（被稱為機械性并發癥）。若治療不及時，可能危及生命。
目前，實時超聲(US)引導下進行中心靜脈穿刺因其置管的成功率高并減少了機械性并發癥發生，被極力推薦。但超聲引導中心靜脈置管術后機械并發癥發生率的多中心研究數據較少，且缺乏對機械性并發癥危險因素的大規模前瞻性觀察研究。因此本研究旨在明確以實時超聲指導為標準的醫院中，中心靜脈導管置入術后24小時內機械性并發癥的發生率，其次明確與機械性并發癥發生的患者、操作者及導管相關變量。
方法
METHODS
本研究納入了2019年12月2日至2020年12月31日期間于四家醫學中心行中心靜脈置入術患者，要求年齡≥16歲， CVC置入操作記錄完整。
主要結局指標為發生CVC置管機械性并發癥，包括：出血、心律失常、穿及動脈、導管誤置入動脈、神經損傷、氣胸、導管置入失敗和導管尖端錯位。 1級出血（無需干預）通常發生在中心靜脈導管置入術后，鮮少被記錄，不包括在本研究中。 2級出血、1-2級心律失常、穿及動脈、非持續性神經損傷、導管置入失敗和導管尖端錯位被歸類為輕微機械并發癥。 3-4級出血、3-4級心律失常、導管誤置入動脈、持續性神經損傷和氣胸被認為是嚴重機械并發癥。
預測變量括：患者年齡、性別、BMI指數和凝血系統疾病、有創正壓通氣、夜間操作（從21:00到07:00）、穿刺血管部位（腋靜脈和鎖骨下靜脈合并為“鎖骨下靜脈”）、操作者性別、慣用手、經驗（分類為研究開始前單個CVC置入次數）、操作技術、導管大小和穿刺次數（分別通過皮膚和血管壁）。預測變量是根據臨床經驗/重要性并結合先前研究的結果選擇的。根據現有數據，嚴重機械并發癥的發生率為1% 。為了使嚴重機械并發癥的發生率達到0.6-1.4%的窄95%置信區間，使用二項分布用精確法（Clopper-Pearson法）。考慮到20%的缺失數據，研究旨在納入12537個CVC置管操作。

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圖1
結果
本研究最終納入并分析了12667例CVC置入術數據，來源于8586名患者，分別由281名操作者執行（表1為患者特征及CVC置管信息，表2為操作者置管情況）。

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表1

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表2
其中978例置入（7.7%[95%CI7.3-8.2]）出現機械性并發癥， 48例（0.4%[0.3-0.5]）發生嚴重機械并發癥；其中，三例CVC置入合并兩個嚴重并發癥，因此共記錄51次嚴重機械并發癥發生。在發生嚴重機械并發癥的患者中， 38例（0.5%[0.4-0.7]）由男性操作者實施， 10例（0.2%[0.1-0.4]）由女性操作者實施。 93%使用了超聲引導，而2.5%依據解剖標志。共有142名患者在置入中心靜脈導管后24小時內死亡。在這些病例中只記錄了9例輕微的機械并發癥，均認為并非由機械并發癥引起的死亡（表3）。

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表3
統計結果顯示四家醫學中心的并發癥發生率沒有明顯差異（P=0.1866）。輕微和嚴重機械性并發癥的多變量邏輯回歸分析結果見表4及表5 。由于大量的CVC置入與輕微機械并發癥相關，所有的預測變量均可包含在輕微機械并發癥的模型中。對氣胸的多變量邏輯回歸分析顯示鎖骨下靜脈置管術（OR5.91[95%可信區間:2.13-17.26]；P0.001）和操作員經驗有限（3.29[1.19-9.61]；P0.024）與氣胸發生獨立相關。