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蛛網膜下腔麻醉|虞美人?去枕平臥何時了

作者：伊川縣人民醫院麻醉科 王文疆
“去枕平臥”何時了？舊習知多少。
昨日術后又無枕，頸痛不堪回首淚痕深。
指南共識應猶在，只是內容改。
術后清醒半臥位，低枕側頭未醒和嗜睡。

蛛網膜下腔麻醉|虞美人?去枕平臥何時了
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長期以來，“去枕平臥位”作為術后的標準臥姿，自誕生的那天起便以迅雷不及掩耳盜鈴之勢迅速侵占并蔓延至整個外科系統手術后病房，從椎管內麻醉到全身麻醉，再到神經阻滯麻醉的所有患者，然后代代相傳，墨守成規，直到今天。
昨天送一位臂叢麻醉的清醒患者回病房，管床護士還沒等我交代患者麻醉后注意事項，就迫不及待一連串炮珠似地叮囑：“平躺，不要枕枕頭，不要吃東西，不要喝水，至少6個小時以后，等放屁了才可以吃東西……”，剩我一個人在風中凌亂……
那么，“去枕平臥位”到底是不是術后的正確姿勢，又有哪些優缺點呢？今天就讓我們來扒一扒。
首先，我們來看看“去枕平臥”最初出現的初衷和“優點”。大致可以分為以下幾點：
1、“去枕平臥位”能夠防止術后頭痛。
椎管內麻醉，即人們通常說的“腰部麻醉”或者“下半身麻醉”，又可以細分為“蛛網膜下腔麻醉”和“硬膜外麻醉”。因為蛛網膜下腔內充滿腦脊液，行“蛛網膜下腔麻醉”時，當麻醉穿刺針穿破蛛網膜注入麻醉藥物后退針留下的穿刺孔就有可能導致腦脊液外漏，而硬膜外麻醉一但戳破硬脊膜（硬脊膜和蛛網膜緊緊相鄰，硬膜外穿刺針較粗。）也即戳破蛛網膜，較大的穿刺孔更會導致腦脊液大量外漏。而腦脊液外漏導致的顱內壓降低是術后頭痛的主要原因。去枕平臥位時上半身及頭部降低水平位置，減少了由于重力作用導致的頭部和腰部腦脊液壓力差，這樣既減少了腦脊液外漏引起的頭部低顱壓性頭痛，也減少了站立位或半臥位時腰部相對高腦脊液壓引起的腦脊液外漏，有利于穿刺孔愈合。
2、“去枕平臥位”有利于呼吸道通暢。
一般觀點認為，手術后由于患者尚未完全蘇醒，過高的枕頭使頭頸前屈，可導致呼吸道梗阻，不利于呼吸。所以要去枕平臥。
3、“去枕平臥位”能夠防止術后返流誤吸。
返流，即胃內容物通過食管逆流進入口咽部。進一步伴隨或不伴隨呼吸進入呼吸道即可導致誤吸，可引起呼吸道機械性阻塞和（或）肺部化學性炎癥。
全身麻醉蘇醒期，由于麻醉藥物的殘留作用、患者吞咽反射和咳嗽反射尚未完全恢復、食管下段括約?。↙ES）松弛等因素，較容易出現惡心嘔吐、返流誤吸。

蛛網膜下腔麻醉|虞美人?去枕平臥何時了
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事實上，“去枕平臥位”在防止術后低顱壓性頭痛方面確實起著功不可沒的作用。接下來我們仍按以上三點從科學的角度談談“去枕平臥”的優劣。
【 蛛網膜下腔麻醉|虞美人?去枕平臥何時了】一、隨著現代醫學技術的不斷進步，相關穿刺設備的不斷改進、更新和穿刺方法、技術的提高，如：細針腰麻穿刺技術和超聲引導下穿刺技術等，頭痛發生的幾率已經明顯下降。而且，去枕平臥是一種強迫性體位，長時間保持去枕平位可能會加重病人術后頭頸部的不適感，造成病人的心理緊張，也不符合術后科學護理規范。另外去枕平臥，影響腦的灌流平衡，也不利于某些傷口的早期引流。
二、站立位置，是人類進化的結果，是符合生理的最佳位置。
過高的枕頭使頭頸前屈，固然容易使呼吸道梗阻，不利于呼吸，“去枕平臥”卻更容易造成舌后墜，特別是肥胖患者，堵塞呼吸道。