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子宮內膜異位癥惡變的病理

子宮內膜異癥雖是良性疾病，但可發生惡變 。早在1925年Sampson已指出子宮內膜異位癥有時會惡變，并提出子宮內膜異位癥惡變的標準 。本病惡變率約1%～2.5% 。
一、不典型子宮內膜異位癥
長期以來子宮內膜異位癥相關癌的癌前病變不明確，1998年由La Grenade 和Silverberg首先提出不典型子宮內膜異位(Atypical Endometriosis，AEM)概念，多發生于育齡婦女，大體表現與EMs相近，形態上以子宮內膜樣腺體的異型性為特征，一個診斷的描述也見有報道，卵巢內異惡變中可見核異型與癌的直接連續或不連續現象，有非整倍體DNA存在，與周圍的內異癥及卵巢癌有共同的基因異常，故AEM可能是癌前病變或類似交界性或過渡狀態 。從典型的內異癥—不典型內異癥—癌癥，這可能是個過程，也是從化生—增生—癌，是個移行程序(郎景和2010)，認為AEM是EMs和EMs相關癌的中間階段EMs病灶，兼有子宮內膜樣上皮與間質，細胞核增大深染，伴中、重度細胞異型，核質比增加，上皮細胞擁擠，復層與出芽，無間質侵犯 。

AEM來自EMs病變，保留子宮內膜樣上皮與間質以及陳舊性出血的同時，伴上皮細胞顯著增生和異一型，使之兼有EMs與腫瘤的特征，但兩者又有區別：① 子宮內膜樣組織多數很薄，很少伴子宮內膜增殖癥樣形態 。② AEM病變的炎性背景不突出，難以用炎癥反應解釋 。③ AEM表現的激素反應不活躍，細胞顯著異型及疤痕化使之遠離原位內膜的“生理”改變 。
AEM鏡下表現類似于宮腔子宮內膜的不典型增生過長，是異位內膜惡變的浸潤前的改變或早期階段 。
1.腺細胞不典型
發生于內膜異位囊腫的內襯上皮中，細胞單層或復層排列，上皮細胞扁平，細胞核大小和形狀明顯不一致，核仁明顯，偶然可見奇怪形核形態;胞漿致密嗜伊紅;幾乎所有病例至少局灶內襯上皮下有中性粒細胞浸潤;內襯上皮常是不連續的間質暴露處有吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞和纖維結締組織反應，上皮被覆下的間質組織中也有陳舊性出血表現;上皮的復層常表現為一種微乳頭樣的生長;偶爾可見黏液化生，尤其在呈復層上皮的病變中 。
2.不典型增生過長
病灶分布呈多樣性，在異位囊腫的內襯上皮、內膜樣囊腫的囊壁中、或內膜樣囊腫中的小實質性病灶，也可在卵巢的表面或卵巢的間質中 。異位內膜呈現復雜性增生過長至“早期癌”的形態學表現，腺體增生呈現背靠背現象，腺體外形不規則伴有乳頭狀結構和篩孔狀結構形成，腺細胞顯著核異型 。
二、子宮內膜異位癥惡變
(一)來自卵巢的子宮內膜異位癥惡變
1.子宮內膜異位癥惡變的病理診斷
不同病理學家在掌握標準上不盡相同，使惡變發生率的統計差異較大 。1925年Sampson提出的卵巢子宮內膜異位癥惡變的診斷標準至今仍被公認：① 在卵巢上見到良性子宮內膜異位癥;② 發生的癌必須是腺癌;③ 必須見到由良性過渡到惡性的移行區 。
林崧提出病理診斷卵巢子宮內膜異位癥繼發的內膜樣癌應具備以下特點：① 標本中同時存在良性內膜和惡性組織，其改變應與宮體內膜繼發惡性的組織相似 。② 真正觀察到癌是從良性移行所形成，而不是由其它癌侵犯而引起的組織相 。③ 癌性腺體周圍應具有典型的子宮內膜間質 。
2.病理變化
(1)巨檢 典型者在卵巢子宮內膜囊腫的內壁出現乳頭狀或息肉狀贅生物，或出現實質區域，切面灰白，質脆 。實性區較大時，應考慮卵巢子宮內膜樣癌來自子宮內膜異位惡變 。
(2)鏡檢 鏡下組織類型與子宮內膜中的同類癌相同，但一般分化較好 。多為子宮內膜樣腺癌、腺角化癌及透明細胞型腺癌，少數為腺鱗癌及腺肉瘤 。