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二甲雙胍|美國發布最新的糖尿病指南，二甲雙胍瓜不再是“王者”

近日，美國糖尿病學會（ADA）發布了《2022年美國糖尿病診療標準》，當中對糖尿病檢測、用藥、護理、監控等方面都作出了新的指導。尤其是在血糖控制方面，有比較重要的調整，在糖尿病界有著“神藥”“基藥”之稱的二甲雙胍，“王者”地位不再。這對全球糖尿病的防治都非常有借鑒意義。

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我們知道，控制糖尿病，主要是為了減少并發癥的發生，所以，指南用一個圖形象地描述了降低糖尿病相關并發癥風險的綜合方法。

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基礎：生活方式干預主要是指非藥物療法，從糖耐量異常或確診糖尿病就要開始進行，措施包括：
1、在家中備一套量杯和廚房磅秤，嚴格按醫生或者糖尿病食譜選擇食物類型及分量。
2、限制碳水化合物攝入，尤其要限制那些經過精加工的碳水，例如蛋糕、甜點、奶茶等，飲食中避免添加糖，減少高熱量、高脂肪快餐。
3、多吃富含纖維的非淀粉類蔬菜、水果和全谷物以及乳制品，比如胡蘿卜、青菜、西葫蘆或西紅柿，每攝入1000大卡熱量至少包含14克纖維。多吃雞肉或豆腐這樣的瘦肉蛋白質，以及糙米或藜麥這樣的全谷物。

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4、控制體重，建議超重及肥胖者減掉目前體重的5%-10%，能讓胰島素更有效地降低血糖水平。而肥胖不但增加糖尿病風險，還會增加新冠肺炎重癥的風險。
5、適當鍛煉，運動能促使肌肉從血液中吸收糖分，有助于你飯后血糖水平下降得更快。
支柱1：血糖管理糖尿病患者需要定期檢查和監測血糖數值，定期做糖化血紅蛋白檢查。不同于即時血糖指標，糖化血紅蛋白能反映過往三個月的平均血糖水平，這樣醫生就能知道患者控制的情況是好是壞了。
指南建議：在不引起低血糖的前提下，推薦將成人的糖化血紅蛋白值控制在7%以下。如果能通過采取積極有效的措施，將糖化血紅蛋白控制在健康范圍內，那么就能大大降低糖尿病患者出現并發癥的風險，比如神經損傷、眼部問題或者心臟疾病。

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首先通過飲食和鍛煉來降低糖化血紅蛋白，如果控制得不好，就必須開始用藥，如二甲雙胍、胰島素。
但要注意，目前沒有醫學證據能證明某些食物或者保健品能降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平。
支柱2：使用有心腎獲益的藥物以往，一旦開始藥物治療，絕大多數患者都會被推薦使用二甲雙胍，因為其效果好，副作用小，被廣泛作為基礎用藥。
但是，新指南在一定程度上弱化了二甲雙胍的一線地位，如果糖尿病合并有動脈粥樣硬化性心血管疾病，比如冠心病、心梗、腦梗、腦出血、周圍動脈硬化等，或者合并有心血管高危因素，比如高血壓、高脂血癥、肥胖等，可以首先選擇具有心血管獲益的GLP-1受體激動劑或者SGLT-2抑制劑；如果糖尿病合并慢性腎臟病，可以首先選擇具有腎臟獲益作用的SGLT-2抑制劑。
如果需要注射用藥，首選GLP-1受體激動劑而不是胰島素，也可以二者聯合用藥。

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據統計，我國糖尿病人，70%的糖尿病患者合并心血管疾病或者心血管高危因素，也就是說，大多數的2型糖尿病患者應把兩類新藥作為一線降糖藥物而不是首選二甲雙胍。