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淋巴結|健康科普 | 一位醫生被狗咬傷后的100個日夜

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淋巴結|健康科普 | 一位醫生被狗咬傷后的100個日夜
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周一下午的門診患者數量 ， 是一周內最多的 。 看了40位患者后 ， 幫忙抄方的助手忍不住打了個哈欠 。只有門診叫號系統在不知疲倦地喊著：“感染病科特需門診 ， 胡必杰 ， 第41號張美玲 ， 請至1號診室就診 。 ”
“胡教授 ， 我一個多月前被大型流浪狗咬了 ， 打過狂犬病疫苗 。 后來有發燒 ， 傷口紅腫、滲出很明顯 ， 還有腹股溝淋巴結腫大 ， 做過2次清創和1次腹股溝淋巴結活檢 。 在淋巴結檢出了非結核分枝桿菌 ， 治療后退了燒 ， 但傷口愈合得不好 。 這是我的資料 。 ”
我有些驚訝 ，能如此簡明而有重點地敘述病史 ， 她很可能是同行 。 一抬頭 ， 我看到一張滿是焦慮的臉 。
“我是麻醉科醫生 ， ”患者似乎猜到了我的想法 ， 補充道 ， “給您看一下傷口 。 ”她俯身撩起寬松的褲腿 。 我和助手都嚇了一跳：蓋在右側膝關節上的紗布已經被淡紅色的血水浸透了 ， 翻開紗布后看到關節外側有兩處傷口 。
顯然 ， 這2個傷口就是流浪狗的牙印 ， 洞里缺失的部分是當地醫生2次清創手術去除的沒有活力的組織 。一想到大型犬類的尖牙和咬合力 ， 我就不寒而栗 。
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患者已經在當地醫院住過院 ， 并做過兩次清創手術 ， 前后用過很多種抗菌藥物 ， 但是沒有控制住傷口感染 ， 炎癥經過淋巴系統匯集到腹股溝淋巴結 ， 引起腹股溝淋巴結腫大 。
當地的醫生已經盡力了 ， 為了明確病原學診斷 ， 給患者取了腫大淋巴結做活檢 ， 并且是先進的病原基因檢測 。 最終 ， 她的淋巴結中被檢出有膿腫分枝桿菌——這是一種非結核分枝桿菌 ， 但多種抗菌藥物也沒有控制住病情 。
她的傷口是否可能感染了其他病原體？流浪狗還可能攜帶什么病原體呢？ 這是我們需要解決的棘手問題 。
“胡教授 ， 我知道我這個病難在診斷而不是治療 ， 我也知道這是你們內科系統最難處理的病 。 很多同事都說您這里看疑難雜癥很出名 ， 所以想來試一試 。 ”
作為醫生 ， 她是敏感的 ， 敏感于自己病情的變化和同行的付出；作為患者 ， 她是無助的 ， 無助于疾病的進展和治療上的無能為力 。 醫患雙方本就是同一個戰壕的戰友 。如今 ， 戰友被敵人困住 ， 我唯有全力以赴：“住院治療吧 。 ”

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03
每隔一兩天 ， 我都會到病房查房 。感染病科的疾病太復雜 ， 且患者多數是輾轉而來尋求最后希望的 ， 我們沒有退路 。 欣慰的是 ， 我們的年輕醫生成長得很快 ， 很多都能獨當一面了 。
“犬咬傷可能有哪些感染 ， 大家分析一下 。 ”我說完 ， 他們就開始討論各種可能性 ， 然后又一一排除 。 微生物種群龐大而復雜 ， 存在部位、引發癥狀和治療方法都各有不同 ， 完全不是大家說的“吃點頭孢”就能解決的 。 一名合格的感染病科醫生 ， 需要有龐大的知識儲備 ， 并持續學習、執著探索 。
“大家分析得都很好 。 流浪狗的口腔里菌群復雜 ， 檢出的非結核分枝桿菌就已經能證明這一點 。 大家分析的感染都有可能 ， 但結合患者的用藥 ， 應該還有其他沒有覆蓋到的病原體 。 ”
“讓我們拓展一下思維：這位患者已經排除了結核最常見的感染形式——肺結核 ，但是有傷口感染結核分枝桿菌的可能嗎？”
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是的 ， 營養狀況差的人容易感染結核 ， 野生動物也有感染結核的報道 。 結合這兩點 ， 我們決定繼續治療有明確證據的感染 ， 同時完善檢查 ， 尤其是血和傷口滲出液的微生物學檢查 ， 不放過任何一點可能 。但分枝桿菌培養需要幾十天 ， 這又是漫長的等待 。