360度無死角解讀痛風的診療，結合病例真實用！ _健康小知識

作者：梅斯醫學
引言：患者男， 64歲，左腳紅腫熱痛，無法負重。既往右腳大腳趾和右肘發作史，萘普生治療可緩解。平素患高血壓、二型糖尿病和中度慢性腎病（CKD）。
應該如何評估和治療病人？
臨床關鍵詞
1.從關節、法氏囊或痛風石獲得的抽吸物中存在尿酸鈉晶體為診斷痛風的參考標準，但臨床診斷可以基于臨床特征進行；
2.在可行情況下，患者應盡早行抗炎治療以防痛風發作；
3.別嘌呤醇是降低尿酸鹽濃度的第一線治療方法，應按照靶向治療方法（初始低劑量，隨后逐漸增加劑量）給藥，以建立和維持血清尿酸鹽濃度低于6.0毫克/分升。痛風治療應個體化，充分考慮如心臟代謝和腎臟疾病等常見并發癥；
4.單純改變飲食和生活方式不足以降低尿酸鹽濃度，但仍需重視。
臨床概況
痛風是一種以關節炎發作和殘疾為特征，病理表現為尿酸鈉沉積的慢性疾病。如未及時治療，臨床表現為數日或數周后形成異常疼痛的耀斑，并且其發生頻率和嚴重程度會隨著時間的推移而增加。大約15%的患者出現晚期疾病，主要包括尿酸鈉（痛風石）組成的皮下結節、持續的關節炎癥以及潛在的關節侵蝕和畸形等。
近幾十年來，痛風的全球負擔有所增加，其中高尿酸血癥（即循環尿酸水平超過尿酸單鈉的溶解度閾值（>6.8毫克/分升）是一個必要但不充分的風險因素。其他風險因素包括遺傳（血清尿酸鹽濃度的遺傳率可能高達60%）、男性、老年、飲食和生活方式因素、肥胖、腎功能損害和使用增加尿酸鹽濃度的藥物（如利尿劑）等。在冠狀病毒疾病疫情流行期間，因阿片類藥物的使用越來越普遍，痛風風險明顯提高。一項英國生物數據研究表明，痛風患者感染和死亡新冠肺炎病毒的風險更高。同時，世界范圍內，黑人、太平洋島民和新西蘭毛利人的痛風發病率偏高。與男性相比，女性中痛風治療率相對較低。
診斷依據
臨床表現診斷
患者通常會表現為急性發作耀斑的特征包括足部單關節受累，尤其是第一跖趾關節（圖1A）或踝關節，以及類似發作史、疼痛或腫脹（或兩者兼有）的快速發作或升級、紅斑、相關共存疾病和高尿酸血癥等（表1）。
歐洲抗風濕聯盟（EULAR）為患者評估提供了一個框架，要求采用一種以識別滑液或痛風石抽吸物中的尿酸單鈉晶體為中心的方法（圖1B），偏光顯微鏡陽性可作為診斷標準。注意排除膿毒性關節炎或假性痛風。
缺少實驗室檢查情況下，可根據提示性臨床特征（表1）和診斷性特征作出診斷。補充附錄中的表S1）。
影像學檢查診斷
（1）X線（足部或手部有癥狀的關節為主）可提示晚期痛風骨侵蝕，其特征為突出邊緣和硬化邊緣；
（2）肌肉骨骼超聲檢查和雙能計算機斷層掃描的高級成像可用作識別尿酸單鈉沉積的非侵入性技術（圖1C和1D) 。但以上兩項檢查在早期痛風中缺乏敏感性。
血清尿酸測定特異性較低，不建議用作診斷首選。
臨床中存在多數有明顯高尿酸血癥（血清尿酸鹽濃度>10mg/分升）的無癥狀患者，同樣，存在痛風發作期但正常血清尿酸鹽濃度正常患者，這可能與炎癥可降低尿酸鹽有關。

文章圖片

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圖1痛風的臨床表現。顯示的發現包括痛風性關節炎的照片，涉及第一跖趾關節和指間關節（圖a）；尿酸單鈉晶體（圖B）在具有一階紅色補償器（水平延伸的紅光平面，確認負雙折射）的高倍偏振光顯微鏡上觀察；第一跖趾關節的肌肉骨骼超聲圖像（圖C），由于尿酸鈉沉積在透明軟骨上，顯示特征性雙輪廓征（箭頭）；肘部雙能計算機斷層掃描（圖D）顯示尿酸鈉沉積（痛風石）。