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優化管理策略 | 房顫合并糖尿病，遇上心衰或腎病的那些事兒


優化管理策略 | 房顫合并糖尿病，遇上心衰或腎病的那些事兒
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本文匯總了此類患者的機制、風險和最佳管理策略 ， 以饗讀者 。
有心衰或心衰風險患者
1.心衰患者的風險增加
CHA2DS2-VASc評分的首字母C代表充血性心衰 ， 強調心衰對房顫患者的
此外 ， 心衰本身為糖尿病發展的危險因素 ， 這很可能與胰島素抵抗相關 。 心衰可使糖尿病患者因心衰住院、心血管死亡和全因死亡的風險升高 ， 且HFrEF對糖尿病的預測價值最強 。 由于心房搏動喪失和左室充盈受損 ， 在新發房顫時 ， 糖尿病患者發生急性心衰的風險增加 。 房顫和急性心衰經常合并存在 ， 且相互加重 。
因為糖尿病會顯著增加包括院內死亡和因心衰再住院及1年內全因死亡等短期風險 ， 因此糖尿病的存在會放大急性心衰的風險 。
除胰島素抵抗和高血糖對左室功能障礙的直接不利影響外 ， 在糖尿病患者中促進心衰發展的主要危險因素還包括
2.藥物治療
β受體阻滯劑在房顫發病和癥狀控制方面有至關重要的作用 ， 是房顫“ABC”管理策略中B策略的支柱部分（B：通過心率和節律控制來更好地控制癥狀） ， 與合并糖尿病的房顫患者的心率控制完全相關 。 然而 ， 盡管治療獲益強烈支持在竇性心律的糖尿病伴HFrEF患者中普遍應用β受體阻滯劑 ， 但其在房顫患者中的預后獲益仍受到質疑 。 因此 ， 一旦急性心衰患者的病情穩定 ， 應在院內謹慎應用β受體阻滯劑 。
非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（
在有永久性房顫和心衰癥狀的患者中 ， 可使用低劑量
近幾十年臨床研究的現有證據表明 ， 降糖治療對糖尿病患者的大血管結局和心衰相關結局風險僅有中度獲益 。 然而 ， 近年來鈉
有慢性腎病或慢性腎病風險患者
1.糖尿病腎病
除為房顫及其并發癥卒中的危險因素外 ， 糖尿病還與腎臟疾病發生的風險增加相關 。 近30%-40%的糖尿病患者會發展為糖尿病腎病或CKD ， 伴蛋白尿增多、腎功能下降及
此外 ， 糖尿病腎病似乎有家族傾向 ， 許多基因變異與糖尿病腎病相關 ， 盡管尚未明確主要的單基因效應 。 除高血糖外 ， 高血壓和吸煙也是糖尿病患者發生CKD的危險因素 。 風險標志物還包括氧化應激、內皮功能障礙、炎癥、尿酸和

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圖1在糖尿病患者中導致慢性腎病的高危因素
在糖尿病患者中 ， 慢性腎病的綜合治療方法包括生活方式因素 ， 如運動、戒煙、健康飲食（注重蛋白質攝入） 。 對于腎臟和心血管疾病風險 ， 可使用腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制劑來管理血壓 ， 包括使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 。 除此之外 ， 血脂和血糖管理同樣至關重要 。
在T2DM患者中 ， 使用SGLT2抑制劑具有腎功能保護作用 。 它們對心血管疾病和心衰同樣具有有益的作用 。
2.抗凝相關腎病
在進行抗凝治療的房顫和CKD患者中 ， 出血風險增加 ， 同時抗凝相關腎病的風險也增加 。 后者為一種新發現的

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圖2抗凝治療患者腎功能變化的可能機制
注：PAR：蛋白酶激活受體
盡管抗凝相關腎病可能因任何抗凝藥物（包括VKAs和DOACs）而發生 ， 但其與華法林（INR>3）過量應用尤為相關 。 合并糖尿病和糖尿病腎病的老年患者更易發生抗凝相關腎病 ， 與之前相比 ， 這可能會更頻繁地觸發房顫患者的急性腎損傷發作 。 反過來 ， 這些急性腎損傷事件也會加速CKD進展 ， 且與死亡率增加相關 。