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慢病|健康中國·滄州行動｜慢病管理“1+1+N”南皮模式探索

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本報訊（采訪人員韓學敏 通訊員梁昕昕）“您好，您的血壓191/118mmHg，平時按時吃藥了嗎？”昨天一早，腦出血康復期患者耿先生接到南皮縣人民醫院電話，詢問是否按時吃藥。耿先生納悶，為什么自己剛測量完血壓，縣醫院就知道了呢？原來他的血壓表和縣醫院的慢病管理平臺實現了對接，這個平臺可實現測量數據的實時監測管理。
南皮縣人民醫院通過幾年的積極探索，結合既往的管理經驗，于2019年12月主導研發了一套適合縣域慢病管理的平臺。結合地理信息系統，通過物聯網智能可穿戴設備（血壓表、血糖儀），實現對居民居家健康數據的實時監測。居民測量完血壓或者血糖后，慢病管理平臺可實時收到測量數據，當數據超過預設值時會語音報警，提醒管理醫生進行干預，讓居民健康得到及時呵護。
慢病管理平臺只是慢病管理“1+1+N”南皮模式的一部分?！?+1+N”模式，是以南皮縣人民醫院為主導，充分發揮緊密型醫共體的作用，落實慢病患者及高危人群的三級管理。通過采取多種形式的篩查入組建檔管理，結合居民疾病現狀進行分級分層分標管理；通過定期電話隨訪，制定個性化健康管理方案推送給居民，實現慢病管理由醫生管理向醫患共同管理的過渡；慢病管理中心還通過對居民推送個性化和共性化宣教視頻及圖文，提高縣域居民的自我健康管理意識，突出“防”的重要性。
僅去年，南皮縣對篩查出的慢病患者及高危人群建立健康檔案16027份，電話隨訪22945人次，推送個體化健康管理方案22847人次。血壓達標率由年初的2.52%上升到12.31%、血糖達標率由2.9%上升到16.03%、血脂達標由3.18%上升到16.89%，對居民通過可穿戴設備（例如血壓表、血糖儀、智能手表等）實時上傳的健康監測數據及時進行危機干預300余人次。
【 慢病|健康中國·滄州行動｜慢病管理“1+1+N”南皮模式探索】目前，南皮縣人民醫院慢病管理中心主導研發的慢病管理平臺，被省內外多家醫院采用。通過線上、線下一體化服務，實現對居民科學化、信息化、持續化的閉環型管理，達到以點帶面、以線帶片、以局部帶動整體的效果，推動慢病管理發展提檔升級。