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自測題|梅奧診所學報｜5道自測題，你如何應對這位暈厥、尿失禁、腎衰患者？

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自測題|梅奧診所學報｜5道自測題，你如何應對這位暈厥、尿失禁、腎衰患者？
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一位暈厥、尿失禁、腎衰的患者緊急入院 ， 如何爭分奪秒與病魔賽跑？本期病例來自愛思唯爾旗下全醫學信息平臺ClinicalKey中的期刊Mayo Clinic Proceedings（《梅奧診所學報》） ， 病例中設置了5道自測題 ， 看看你的選擇能否“手到病除”吧！
簡要病史
一位75歲的男性因意識喪失伴尿失禁于急診科就診 。 近期的病史顯示有發熱、疲倦、全身無力、尿頻加重、厭食、體重近幾個月減輕10磅 。 有石棉暴露史和胸膜鈣化病史 。
近期有無痛的軀干及上肢皮疹活檢 ， 病理顯示弱的補體C3顆粒沉積(不確定是早期結締組織病的表現還是正常變異)；抗核抗體(ANA)滴度陽性 ， 臨床意義不明；有食管狹窄擴張治療史；有2型糖尿病病史 ， 應用二甲雙胍治療；有高血壓病史 ， 氨氯地平聯合依那普利控制血壓；有高脂血癥病史 ， 阿托伐他汀降脂 。
入院時生命體征：T：101.9℉；Bp：121/70mmHg；P：82次/分；R：20次/分；SaO2：95%（室內） 。 病態容貌 ， 衣著不整 ， 無法正常交流 。
體格檢查
一般檢查：
皮膚粘膜干燥 。
【自測題|梅奧診所學報｜5道自測題，你如何應對這位暈厥、尿失禁、腎衰患者？】肺部檢查：
肺底可聞及細碎的破裂音 。
腹部檢查：
恥骨上及肋脊壓痛陰性 。
皮膚檢查：
雙側上肢無壓痛、無皮膚損傷 。
心臟、神經系統和肌肉骨骼檢查無明顯異常 。
實驗室檢查(參考范圍見括號)
血紅蛋白9.7 g/dL (13.5 ~ 17.5 g/dL)；
血小板142x10(9)/L(150 ~ 450x10(9)/L)；
白細胞3.1x10(9)/L(3.5 ~ 10.5x10(9)/L)；
鈉133 mmol/L(135 ~ 145 mmol/L)；
碳酸氫鹽18 mmol/L(22 ~ 29 mmol/L)；
血尿素氮64 mg/dL (8 ~ 24 mg/dL)；
血清肌酐2.9 mg/dL (0.74 ~ 1.35 mg/dL) ， 患者的血清肌酐基線是1.5 mg/dL；
白蛋白2.8 g/dL (3.5 ~ 5.0 g/dL) 。
尿液分析：24h尿蛋白預計值2060mg ， 見紅細胞管型 ， 革蘭氏染色陰性 。
影像學檢查
胸片：右側少量胸腔積液 。
腹盆CT平掃+增強：膀胱壁黏膜不規則增厚和雙側胸腔積液 。
患者由急診收住院 。 初步診斷考慮可能尿路感染和脫水 ， 予靜脈補液及環丙沙星抗感染治療 。 不幸的是 ， 患者在接下來的幾天里出現了明顯的少尿 ， 且神志逐漸模糊 。
復查電解質：血清肌酐4.9 mg/dL；血尿素氮97 mg/dL；碳酸氫鹽15 mmol/L 。 予緊急透析 。 在第二次透析期間 ， 患者出現煩躁和心動過速 ， 需要轉到重癥監護病房 。
再次實驗室檢查
c反應蛋白(CRP)：43.3 mg/L (≤8.0 mg/L)
紅細胞沉降率(ESR)：32 mm/1h(0 ~ 22 mm/1h)
總補體：15 U/mL (30 ~ 75 U/mL)
補體C3：31 mg/dL (75 ~ 175 mg/dL)
補體C4：11mg/dL(14 ~ 40mg/dL)
外周血涂片：未見裂細胞及低色素小紅細胞
問題1
根據患者的臨床表現 ，
以下哪一種診斷最有可能?
a) 抗腎小球基底膜病(GBM)
b) 血栓性血小板減少性紫癜(TTP)
c) 冷球蛋白血癥
d) 系統性紅斑狼瘡(SLE)累及腎臟
e) 肉芽腫性多血管炎(GPA)累及腎臟
解析
正確答案為 d 。
患者尿液分析有紅細胞管型 ， 且有急性腎衰竭的臨床表現 ， 可能會懷疑抗GBM病 ， 然而患者無肺出血的臨床癥狀及影像學證據 ， 且抗GBM病通常無低補體血癥 ， 抗GBM病可能性不大 。 患者有精神狀態的改變和急性腎衰竭 ， 也可考慮TTP 。 TTP的特征之一是微血管病性溶血性貧血和外周血涂片有裂細胞 ， 我們的患者中未見這些特征 。 即使患者有輕微的血小板減少 ， 但TTP的典型特征是顯著的血小板減少(范圍從30 ~ 50 × 10(9)/L) 。 因此 ， TTP不是最可能的診斷 。