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自測題|梅奧診所學報｜5道自測題，你如何應對這位暈厥、尿失禁、腎衰患者？( 三 )

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靜脈注射環磷酰胺可代替麥考酚酯 ， 且有類似的療效 。 但為了能快速起效 ， 依然需要應用糖皮質激素 。 利妥昔單抗是針對B細胞靶向治療的藥物 ， 可用于復發或難治性狼瘡腎炎的治療 。 然而 ， 當利妥昔單抗聯合標準治療時 ， 隨機對照試驗顯示結局無改善 。 因此 ， 利妥昔單抗目前主要用于治療難治性病例 。
答案e是該患者最佳的方案 ， 急性期短效糖皮質激素與長效免疫抑制藥物聯合治療 ， 并誘導緩解 。
患者開始接受大劑量甲潑尼龍、麥考酚酯和羥氯喹的誘導治療狼瘡性腎炎 ， 其精神狀態迅速改善 。 甲潑尼龍應用3天后改口服強的松 。 患者的尿量逐漸增加 ， 盡管在出院時仍需要繼續透析等待腎臟進一步恢復 。
問題4
以下哪項最適合用于評估患者的疾病
活動性、對治療的反應以及預測復發?
a) 連續腎活檢顯示組織學緩解
b) 抗核抗體、抗Smith抗體和抗dsDNA滴度水平正常
c) 尿蛋白、血清肌酐、抗dsDNA滴度、補體C3、補體C4水平正常
d) 血清電解質和肌酐正常
e) ESR和CRP水平正常
解析
正確答案為 c 。
院外維持治療期間應定期隨訪以評估治療反應和藥物毒性 。 由于病史、體格檢查和實驗室檢測結果足以監測治療反應和是否復發 ， 因此通常不需要連續腎活檢 。 此外 ， 腎活檢成本高 ， 有出血和感染的風險 。 抗核抗體滴度與狼瘡腎炎或系統性紅斑狼瘡的疾病活動性無關 ， 因此不用于疾病的監測 。 抗Smith抗體對SLE具有高度特異性 ， 但與疾病活動性無關 。
抗dsDNA滴度對SLE的診斷具有非常高的特異性 ， 并且已被證實可用于監測疾病的活動性 。 抗dsDNA滴度與其他隨疾病活動而波動的標志物如尿蛋白、血清肌酐、補體C3、補體C4水平可用于識別疾病是否復發和免疫抑制反應效果 ， 故“c”是最佳選擇 。
雖然血清電解質和血肌酐隨腎功能的變化而變化 ， 但它們不能完全用于監測SLE的活動性 ， 因為即使SLE呈持續活動性 ， 血清電解質和血肌酐也可能保持穩定的水平 。 ESR和CRP水平提示有潛在的炎癥 ， 但對SLE非特異性 ， 在許多其他炎癥性疾病和感染性疾病中也會升高 。
患者繼續服用麥考酚酯、羥氯喹和強的松 ， 反應良好 。 患者的腎功能改善 ， 出院后一個月內便不再需要透析 。 復查dsDNA IgG抗體、補體C3、補體C4水平正常 。 患者的尿蛋白與肌酐比值為1.38 ， 住院期間為6.59 。 無畸形紅細胞及紅細胞管型 。 患者逐漸減量并停用強的松 ， 繼續長期服用羥氯喹和麥考酚酯維持治療 。
問題5
下列哪一個是該患者治療中
常見的嚴重并發癥?
a) 感染
b) 視網膜病
c) 急性肝衰竭
d) 胰腺炎
e) 深靜脈血栓形成（DVT）
解析
正確答案為 a 。
由于麥考酚酯和糖皮質激素是有效的免疫抑制劑 ， 因此感染是最常見的嚴重副作用 。 近幾十年來 ， 系統性紅斑狼瘡患者嚴重感染的住院率增加 ， 且比非系統性紅斑狼瘡患者高12倍以上 。 因此 ， “a”是最佳答案 。 羥氯喹有視網膜毒性 ， 因此患者需要每年進行眼部檢查以檢測有無視網膜病變 。 然而 ， 羥氯喹視網膜病變非常罕見 ， 特別是在用藥的前5年 。 麥考酚酯可引起一過性肝酶升高 ， 但很少引起急性肝衰竭 。 胃腸道癥狀是麥考酚酯常見的副作用 ， 如腹瀉、胃部不適、惡心等 ， 但胰腺炎非常罕見 。 血栓形成不是藥物治療的副作用 ， 但多發性炎癥性疾病可增加DVT風險 。
在開始免疫抑制治療第一年 ， 患者因尿路感染引起的敗血癥再次住院 。 患者對抗生素反應敏感 ， 感染控制后繼續維持羥氯喹和麥考酚酯免疫抑制治療 。 在接下來的2年里 ， 患者一直維持血清學緩解 ， 腎功能顯著改善 。 因此 ， 腎病科門診和風濕科門診共同決定逐步減停麥考酚酯以減少副作用 ， 特別是考慮到膿毒癥的病史 。 至今 ， 患者只應用羥氯喹 ， 但一直處于緩解狀態 。